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LE DEMENZE E MMG

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LA DIAGNOSI PRECOCE DEI DISTURBI DELLA MEMORIA E DELLA DEMENZA:
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE  ED ANALISI DEI COSTI NEI CONFRONTI DI UNA DIAGNOSI SPECIALISTICA

IReR  (Istituto Regionale Di Ricerca Regione Lombardia)
Associazione  “ Il Medico Pratico”  - Pieve Emanuele (Mi) – Presidente: Filippo Luciano DR. VENUTO
Massimo DR. FRANCESCHI - Neurologia, Clinica S.Maria-HSR, Castellanza (Va),  
Servizio di Epidemiologia e Statistica, ITA-CNR, Milano

INTRODUZIONE
La demenza colpisce in Italia il 7% della popolazione di età superiore ai 65 anni (1) e con il progressivo invecchiamento della popolazione, i MMG dovranno sempre più confrontarsi con questa difficile realtà.
I disturbi della memoria sono i primi segni di una demenza, ma sono molto comuni anche in una popolazione anziana non demente. Pertanto il MMG avrà il compito di interpretare e valorizzare tale sintomo, tranquillizzando eventualmente il paziente sulla "normalità" dello stesso in rapporto all’età.
Attualmente non esistono segni o sintomi od esami di laboratorio o di bio-imaging assolutamente patognomonici della malattia di Alzheimer, che è la più frequente causa di demenza in età senile. Questo rende naturalmente più difficile la diagnosi precoce di questa demenza e spesso è necessario attendere alcuni mesi di osservazione del decorso clinico per poter formulare una diagnosi corretta
Una diagnosi precoce è ritenuta attualmente utile per iniziare una terapia mirata a rallentare il decorso della malattia, ma sarà assolutamente indispensabile quando saranno disponibili terapie più incisive sulla evoluzione della malattia, come per esempio gli inibitori delle secretasi patologiche della proteina pre-amiloide, che potranno far sperare di arrestare il processo patogenetico ad uno stadio iniziale.
Sia nella situazione attuale che in questo non remoto scenario, il MMG riveste un ruolo chiave nel formulare una diagnosi e nel prospettare direttive diagnostiche, proprio grazie alla sua conoscenza diretta del malato e del suo ambiente prima ancora dell’inizio della sintomatologia. Attualmente il MMG ha un ruolo nella gestione farmacologica e socio-assistenziale del malato nelle fasi intermedie ed avanzate della malattia (2), mentre molto meno sentito dal MMG stesso è il proprio ruolo nelle fasi iniziali della malattia (3). Questa carenza può essere dovuta alla scarsa fiducia nella necessità di una diagnosi precisa, in una certa dose di fatalismo, in una carenza di tempo a disposizione e in una scarsa attitudine a cogliere i sintomi iniziali della demenza (3) E’ anche possibile che esista una carenza di fiducia del paziente e dei caregivers, che tendono a consultare lo specialista direttamente e tornano al MMG quando già la diagnosi è stata posta. In Inghilterra una diagnosi di demenza è posta dal MMG solo nel 9% dei casi (2), e l’accuratezza diagnostica del MMG è ridotta in Canada e in Germania sia dall’età del MMG che, soprattutto, dal non lavorare in una contesto multidisciplinare (4,5). Non mancano tuttavia lavori che mostrano invece una eccezionalmente alta accuratezza diagnostica (6). Del resto, i MMG mostrano spesso importante disinformazione e scarsa esperienza nel campo delle demenze (7,8) e rispetto agli specialisti neurologi, psichiatri e geriatri adottano iter diagnostici molto diversi (9).
Un più incisivo ruolo del MMG nelle prime fasi diagnostiche delle demenze consentirebbe anche un probabile risparmio economico per la comunità. Se è ovvio che non risulta praticabile uno screening cognitivo a tutti i pazienti anziani (10) è d’altronde necessario che il MMG sia preparato a quantizzare e ad interpretare il deficit di memoria riferito dal paziente o dai suoi parenti. Esistono diversi brevi e semplici test utilizzabili anche da non medici, la cui validità come screening e come supporto ad una accurata raccolta anamnestica è indiscussa (11,12), soprattutto nelle mani di MMG (13), anche se tali test non sono assolutamente diagnostici di per sé (14,15).
Con queste premesse, si è inteso valutare l’accuratezza di una diagnosi di demenza posta dal MMG sulla base di semplici dati anamnestico-testistici rispetto a quella offerta da un usuale iter diagnostico, soprattutto alla luce del bilanciamento dei costi e dei benefici offerti dai due approcci.
Per far questo sono stati selezionati e specificamente addestrati MMG e le loro conclusioni diagnostiche ambulatoriali sono state confrontate con quelle ottenute mediante gli esami specialistici di routine durante un day hospital neurologico
DISEGNO SPERIMENTALE
Sono stati selezionati su base volontaria 19 MMG, operanti nell’hinterland a sud di Milano, che sono stati sottoposti a 5 ore di aggiornamento e training specifico sui test utilizzati.
Questi MMG dovevano valutare in un arco di 6 mesi tutti i pazienti di età superiore o pari a 65 anni, che lamentassero (o i cui parenti riferissero) problemi di memoria di recente insorgenza e non ancora valutati in sede clinica.
Sono stati forniti come strumenti testistici il Mini-Mental Test (MMSE) (16,17); la scala Geriatric Depression Scale (16) e la scala comportamentale di McLean adattata (dati non pubblicati).
Sulla base di tali test, di una accurata raccolta anamnestica, di un esame obiettivo e della Ischemic Score di Hachinski veniva chiesto al MMG di porre una diagnosi di normalità, depressione, demenza, e, (se appropriato) una diagnosi di malattia di Alzheimer o di demenza vascolare .
Tale diagnosi doveva essere confermata da una seconda valutazione un mese dopo, con gli stessi strumenti.
Se veniva confermata la diagnosi di demenza, il paziente veniva avviato ad una serie di indagini di routine per la conferma, preferenzialmente mediante un day-hospital neurologico, che risultava essere l’approccio più economico e gradito al paziente. Se non veniva posta una diagnosi di demenza, il paziente veniva rivalutato tre mesi dopo dal MMG stesso per una definitiva diagnosi. Alcuni di questi pazienti giudicati non dementi, tuttavia potevano essere esaminati più estesamente con quelli giudicati dementi, sia su loro esplicita richiesta, sia in casi selezionati a giudizio del MMG.
Pertanto lo studio porta a due risultati: l’uno relativo alla sensibilità e specificità della diagnosi di demenza, e delle categorie più comuni di questa, formulata dal MMG rispetto ai migliori parametri specialistici attualmente disponibili. L’altro risultato scaturisce dall’analisi dei costi dell’ approccio non specialistico rispetto a quello specialistico e dal relativo bilanciamento dei costi e dei benefici dei due diversi approcci

RISULTATI
In sei mesi sono stati esaminati da 19 MMG, per disturbi di memoria soggettivi od obiettivabili , 104 soggetti ultrassessantacinquenni. Tali soggetti rappresentano il 2.25 % dei 4625 pazienti totali di età superiore a 65 anni, inseriti nelle liste dei 19 MMG.
Una demenza (DSM IV) è stata diagnosticata in 56 (54 %) pazienti (25 con malattia di Alzheimer (AD, secondo i criteri ADRDA-NINCDS) 16 con demenza vascolare (VaD, secondo i criteri NINCDS-AIREN) e 15 con demenza non meglio definibile. In 18 soggetti (17.5%) è stata diagnosticata una depressione alla base dei disturbi di memoria, mentre in 30 (28.8%) casi il disturbo di memoria non è stato confermato.
Le caratteristiche demografiche di questi gruppi sono elencate in Tabella 1
28 (50%) pazienti con demenza e 3 (16.7%) pazienti depressi sono stati ulteriormente indagati mediante una batteria di test, solitamente eseguiti mediante Day Hospital neurologico, consistente in routine ematologica (includente TPHA, folati e vitamina B12, fT4, fT3 e TSH), ECG, radiografia del torace in due proiezioni esame neurologico, una batteria di test neuropsicologici e TAC dell’encefalo senza mezzo di contrasto.
I risultati della diagnosi specialistica sono presentati nella tabella 2.
Considerando come "gold standard" la diagnosi ottenuta durante gli accertamenti specialistici, la Tabella 3 mostra i valori di sensibilità e di specificità delle diagnosi poste dai MMG della diagnosi di AD e VaD poste dai MMG.
Naturalmente i pazienti diagnosticati come "normali" dai MMG e la maggior parte dei "depressi" non venivano sottoposti a questi test, ma la diagnosi veniva confermata con una terza visita da parte del MMG, utilizzando gli stessi strumenti: a questo retest tutte le diagnosi furono confermate
Analisi dei costi
I moderni criteri diagnostici e di ricerca (DSM IV, ICD-10 per la demenza e NINCDS-ADRDA per la malattia di Alzheimer e NINCDS-AIREN per la demenza vascolare) richiedono una serie di accertamenti di laboratorio e testistici ormai abbastanza standardizzati e il cui valore può essere monetizzato facilmente.
La Regione Lombardia paga per tali accertamenti 4,8 milioni, se effettuati durante un ricovero ospedaliero; 440.000 lire se effettuati durante un day-hospital . Il paziente paga da 700.000 ad oltre un milione lire, se li effettua privatamente.
Il tempo medio impiegato dal MMG per ognuna delle visite diagnostiche (2 o 3 in caso di diagnosi di non-demenza) effettuato nel proprio studio è stato di 20’, pertanto il costo di una singola diagnosi era di circa 50.000 lire, considerando la quota capitaria riconosciuta ai MMG per ogni paziente e il necessario training cui sottoporre i MMG preliminarmente.

CONCLUSIONI
Un primo dato di rilievo risulta dal fatto che molti soggetti ultrassessantacinquenni seguiti dai MMG in 6 mesi hanno riferito oggettivi o soggettivi . La maggior parte di questi pazienti sono donne e di scolarità elementare, come già descritto dai dati epidemiologici
Il 2.25% rappresenta un dato molto vicino alla prevalenza (1.6 /anno) delle demenze nell’ambiente di lavoro del MMG, come valutato recentemente in Inghilterra (18), che il problema è reale in questa fascia di età a che basta un semplice avviso esposto nello studio del MMG per indurre i pazienti a far riferimento in prima istanza al loro MMG.
Solo metà dei pazienti con sospetta diagnosi di demenza sono stati sottoposti a diagnosi formale mediante accertamenti più specialistici. Questo fatto sembra dipendere da diversi fattori: 1) una scarsa "mobilità" del paziente anziano che spesso deve essere accompagnato nei centri specialistici da famigliari che lavorano; 2) una relativa scarsa compromissione funzionale dei pazienti in questa fase precoce di malattia, che non allarmava particolarmente i famigliari, non ancora "caregiver" in senso stretto; 3) infine, un certo fatalismo mostrato sia dal paziente che dai famigliari nei confronti di un problema ritenuto connaturato all’avanzamento degli anni.
Nel confronto dei gruppi dei soggetti sospetti per demenza che hanno approfondito gli esami e di quelli che hanno rifiutato ulteriori indagini, non si sono osservate differenze significative rispetto alla scolarità, all’età e alla percentuale donne/uomini
In un quarto circa dei casi di sospetta demenza il MMG ha preferito non porre una diagnosi nosografica precisa.
Il fatto di non aver potuto studiare tutti i pazienti sospetti per demenza e, soprattutto, di non aver potuto (per ovvii motivi economici ed etici) studiare con gli stessi metodi i soggetti non ritenuti dementi, può certamente limitare la precisione delle conclusioni. Tuttavia è da ricordare che la diagnosi di "non demenza" veniva confermata nel tempo dal MMG stesso
Per quanto sia noto che la diagnosi specialistica anche nei centri con maggiore esperienza non supera il 85-90% di accuratezza rispetto al riscontro autoptico ( 19 ), abbiamo considerato la diagnosi specialistica come "gold standard". Rispetto ad essa, l’accuratezza dei MMG ha raggiunto il massimo livello di specificità (100%) ed ottima sensibilità (82%) nella diagnosi di demenza
Livelli molto minori di sensibilità (attorno al 60%) e più accettabili di specificità (63-85%) si sono rilevati nella diagnosi di AD e di VaD. L’analisi statistica con il Test di Fisher mostra una significativa concordanza fra diagnosi del MMG e dello specialista per la demenza (p<0.001) e per la diagnosi di AD (p<0.003), mentre non vi è concordanza per la diagnosi di VaD
Il Valore Predittivo Positivo della diagnosi dei MMG era del 92% per la AD, del 85% per la demenza e solo del 43% per la VaD
La scarsa accuratezza generale della diagnosi di VaD del MMG è significativa in rapporto alla difficile definizione della stessa forma nosografica. La presenza della TAC cerebrale nella batteria degli esami e un più accurato bilanciamento dei fattori di rischio vascolare hanno sicuramente aiutato nella maggiore accuratezza diagnostica specialistica della VaD.
D’altro canto l’elevato Valore Predittivo della diagnosi di AD sembra risultare sovrastimato, sia per la relativamente minore frequenza di questa diagnosi da parte del MMG, che dalla maggiore probabilità di una sua diagnosi casuale in rapporto ad una maggiore prevalenza nella popolazione.
Particolarmente significativi sembrano invece l’elevata sensibilità, specificità e Valore Predittivo Positivo della diagnosi di demenza come sindrome, effettuata dal MMG
Il MMG è in grado di cogliere con notevole accuratezza la presenza di demenza, ma è meno accurato, con i mezzi a disposizione nel suo studio, nel porre una diagnosi nosografica di demenza degenerativa o vascolare
I costi della diagnosi posta dal MMG sono naturalmente molto inferiori ad ogni altro approccio specialistico.

In conclusione questo studio dimostra che:

1. i pazienti opportunamente sensibilizzati fanno riferimento in prima istanza al loro MMG anche in presenza di problemi specialistici
2. opportunamente preparato e con uno strumento clinico molto semplice, il MMG è in grado di effettuare un primo screening demenza/non demenza a costi molto bassi e con ottima accuratezza
3. in vista di terapie sempre più mirate (ma anche prevedibilmente sempre più costose e con potenziali effetti collaterali) alle singole identità nosografiche, è auspicabile che il MMG, effettuato questo screening, indirizzi il paziente a strutture specialistiche neurologiche
4. in questo contesto, ruolo del MMG è anche quello di spingere il paziente e i suoi famigliari a superare diffidenze, fatalismo e scetticismo relativi all’approfondimento diagnostico che è finalizzato non solo ad una terapia farmacologica, ma soprattutto a predisporre tutti i complessi aspetti assistenziali, socio-sanitari e psicologici connessi con il problema della demenza.
Queste conclusioni appaiono perfettamente in linea con le raccomandazioni delle linee guida proposte ai General Practitioners inglesi (18).
L’adozione di questa metodologia diagnostica consente anche un significativo risparmio di risorse economiche ed umane, che potranno essere reinvestite nella gestione del paziente demente grave il più a lungo possibile presso il proprio domicilio grazie anche all’aiuto del MMG.

Lo studio è stato finanziato dall’Istituto Regionale di Ricerca della Lombardia (IReR)  -  cod IReR 98.26  -
e sviluppato dall' Associazione "
Il Medico Pratico"   durante il periodo Aprile 1999 - Luglio 2000,   sotto la guida e supervisione dell' allora Presidente Venuto Dr. Filippo, Luciano


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