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COLPO DI FRUSTA

ATTIVITA' > LIBERA PROFESSIONE > PATOLOGIE ORTOPEDICHE

IL COLPO DI FRUSTA CERVICALE

Con il termine colpo di frusta cervicale si intende un rapido movimento codificato al di sotto dei 50 msec di tipo accelerativo-decelerativo del collo, in assenza dei reali traumatismi diretti sia del rachide cervicale che al capo. Il colpo di frusta è in grado di determinare un corteo sintomatologico variabile comprendendo sintomi ortopedici; neurologici, otorinolaringoiatrici e odontoiatrici. La gran parte dei colpi di frusta derivano da incidenti stradali.

CENNI ANATOMO/FISIOLOGICI
Il tronco è formato in direzione cranio-caudale, da diverse parti tra loro in continuità (collo torace, addome, pelvi). L'intero tronco è sostenuto dorsalmente da un complesso osteo-artro-muscolare che rappresenta la principale formazione assiale di sostegno: il rachide, costituito dalla colonna vertebrale, sulla quale si applicano, soprattutto dorsalmente, numerosi muscoli che si dispongono in diversi strati. Nel collo il rachide cervicale si pone in rapporto articolare con l'osso occipitale; il torace oltre che dal rachide dorsale è formato dalle coste che si articolano posteriormente con la colonna vertebrale per formare la gabbia toracica chiusa anteriormente dallo sterno (al torace sono connessi, tramite la cintura toracica, i due arti superiori); l'addome presenta dorsalmente il rachide lombare, mentre ventralmente manca di qualunque dispositivo scheletrico ed è delimitato da lamine muscolari e da fasce che formano le pareti addominali (mm stabilizzatori della colonna); la pelvi è la parte più caudale del tronco e rappresenta il cingolo di connessione dell'arto inferiore al tronco essendo per la gran parte del suo contorno formata dalle due ossa dell'anca che si assegnano all'arto inferiore, dorsalmente è chiusa dall'ultimo tratto sacrococcigeo del rachide, mentre inferiormente è delimitata da un diaframma muscoloaponeurotico (il perineo).
La colonna vertebrale è formata da 33-34 vertebre, di cui 7 cervicali (1° vertebra cervicale - atlante - , 2° vertebra cervicale - epistrofeo -), 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4-5 coccigee.
Le vertebre sono ossa brevi formate da un corpo (parte ventrale) e da un arco (parte posteriore) che, insieme, delimitano un foro vertebrale.
L'arco vertebrale è formato, dall'avanti indietro da:
1) due peduncoli (i margini dei peduncoli di due vertebre contigue delimitano, sovrapponendosi, il foro intervertrebrale che dà passaggio al nervo spinale, questo manca nelle prime tre vertebre);
2) due masse apofisarie dove possiamo evidenziare due processi articolari (superiore e inferiore), che mettono in giunzione gli archi delle vertebre contigue e due processi traversi (dx e sx) dove sono presenti le faccette costali trasversarie;
3) due lamine vertebrali che formano la maggior parte del contorno posteriore del foro vertebrale;
4) un processo spinoso.
I corpi delle vertebre contigue si articolano fra loro tramite le facce superiori e inferiori e tra questi si pongono i dischi intervertrebrali (le articolazioni tra i corpi vertebrali o articolazioni intersomatiche sono delle sinartrosi del tipo sinfisi). Oltre al disco intervertrebrale, i mezzi di unione delle articolazioni intersomatiche sono dati dal legamento longitudinale anteriore (si addossa alla faccia anteriore dei corpi vertebrali con origine dall'epistrofeo e inserzione alla parte superiore del sacro (questo legamento nel colpo di frusta cervicale può rompersi) e legamento longitudinale posteriore (si trova sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali e prospetta perciò verso il canale vertebrale, la sua origine è l'osso occipitale e la sua inserzione è l'osso sacro (anche questo legamento come il precedente nel colpo di frusta può rompersi). La dimensione dei dischi intervertrebrali varia raggiungendo il massimo a livello lombare, la loro forma è di lente biconvessa. I dischi intervertrebrali sono costituiti da una parte periferica (anello fibroso) e da una parte centrale (nucleo polposo, il quale non si trova esattamente al centro del disco). Il nucleo polposo si sposta durante i movimenti della colonna vertebrale e in tal modo rende possibile una certa inclinazione dei piani vertebrali che vengono tra loro a contatto. I dischi intervertrebrali, seguendo il contorno della faccia dei corpi, vengono a delimitare parte della circonferenza dei fori intervertrebrali; ciò si verifica per una maggiore estensione nel segmento lombare dove le incisore dei peduncoli sono poco profonde e pertanto in tal modo si stabilisce un esteso rapporto tra i dischi stessi e le formazioni nervose che si impegnano nei fori intervertrebrali. Nell'insieme i dischi rappresentano 1/3 della lunghezza totale della colonna vertebrale. I dischi intervertrebrali mancano nelle prime tre vertebre cervicali. Le giunzioni tra i processi articolari sono diartrosi del tipo delle artrodie in quanto si effettuano tra faccette articolari piane (movimenti di scorrimento tra le superfici contigue); i mezzi di unione sono dati da una capsula fibrosa al cui interno è presente una sinoviale. Nelle articolazioni della colonna vertebrale dobbiamo parlare anche dei legamenti a distanza (legamenti gialli, legamenti interspinosi e legamento sovraspinoso), delle articolazioni cranio-vertebrali (articolazione atloassiale mediana e laterali e l'articolazione atloccipitale) · Legamenti gialli: sono meglio visibili dall'interno del canale vertebrale e si estendono dalla faccia anteriore della lamina sovrastante al margine superiore della lamina sottostante; · legamenti interspinosi: si fissano su due processi spinosi contigui, proseguendo in avanti fino ai legamenti gialli; · legamento sovraspinoso: si sovrappone dietro a quelli interspinosi e si estende per tutta la colonna vertebrale fissandosi all'apice dei processi spinosi. Nel segmento cervicale della colonna vertebrale il legamento sovraspinoso costituisce il legamento cervicale posteriore o legamento nucale;
· legamenti intertrasversali: connettono i processi traversi di vertebre vicine;
· articolazione atloassiale mediana: si svolge tra il dente dell'epistrofeo e un anello osteofibroso formato dall'arco anteriore e dal legamento traverso dell'atlante (nel colpo di frusta questo legamento può rompersi). E' una diartrosi a ginglimo laterale o trocoide.
I mezzi di unione dell'articolazione atloassiale mediana sono dati da legamenti tesi tra il dente dell'epistrofeo e l'osso occipitale;
· articolazioni atloassiali laterali: si effettuano tra i processi articolari delle prime due vertebre cervicali e sono artrodie. In questo tipo di articolazioni possiamo evidenziare due legamenti collaterali che si fissano sul contorno delle superfici articolari delle due vertebre, un legamento anteriore che si estende dal margine inferiore dell'arco anteriore dell'atlante alla faccia anteriore del corpo dell'epistrofeo e un legamento posteriore che va dall'arco posteriore al processo spinoso dell'epistrofeo;
· articolazione atlooccipitale: è una diartrosi di tipo condiloideo che si stabilisce tra i condili dell'osso occipitale e le cavità glenoidee che si trovano sulla faccia superiore delle masse laterali dell'atlante. In questo tipo di articolazione possiamo notare una capsula che si fissa sul contorno delle superfici articolari, una membrana atlooccipitale anteriore con origine sul contorno anteriore del foro occipitale e inserzione sul margine superiore dell'arco anteriore dell'atlante e una membrana atlooccipitale posteriore con origine sul contorno posteriore del foro occipitale al margine superiore dell'arco posteriore dell'atlante. I muscoli del rachide hanno l'origine e l'inserzione sulla colonna vertebrale (muscoli intrinseci). Un gruppo particolare di muscoli è rappresentato dai muscoli suboccipitali che hanno origine nella colonna vertebrale e inserzione sul cranio.
Muscoli delle docce vertebrali:
· muscolo splenio della testa,
· muscolo splenio del collo,
· muscolo sacrospinale (muscolo ileospinale, muscolo lunghissimo e muscolo spinale),
· muscolo traverso spinale (muscolo semispinale, muscolo multifido e muscoli rotatori),
· muscoli interspinosi,
· muscoli intertrasversari,
· muscoli suboccipitali (muscolo grande retto posteriore della testa, muscolo piccolo retto posteriore della testa, muscolo obliquo superiore della testa, muscolo obliquo inferiore della testa),
Muscolo ventrali del rachide:
· muscoli prevertebrali (muscolo lungo del collo, muscolo lungo della testa, muscolo retto anteriore della testa),
· muscoli sacrococcigei ventrali.

Nel colpo di frusta in base al livello lesionale possiamo avere lesioni nel plesso brachiale a livello radicolare o a livello tronculare.

Sul piano sagittale mediano la colonna vertebrale presenta tre curvature fisiologiche:
1. lordosi cervicale a convessità anteriore,
2. cifosi dorsale a convessità posteriore,
3. lordosi lombare a convessità anteriore.
Le tre curvature sono subordinate all'orientamento del piano d'appoggio della 5° vertebra lombare sul piano della base sacrale; tale piano descrive un angolo di circa 30° (angolo di inclinazione del sacro o del bacino). Oltre che ai fini dell'equilibrio, le tre curve hanno un significato meccanico nei confronti del sostegno del peso del corpo; la resistenza della colonna alle pressioni longitudinali, come quelle gravitazionali, per esempio da sovraccarico, viene sicuramente ad essere ridimensionata (con la scomposizione delle linee di forza) nella colonna a tre curve, al confronto con una teorica colonna rettilinea. La stabilizzazione delle curve fisiologiche e le reciproche dinamiche compensazioni atte a mantenere l'equilibrio, sono garantite in gran parte dai legamenti longitudinale anteriore e posteriore, dai legamenti gialli e dai legamenti capsulari, dai legamenti interspinosi e sovraspinosi e inoltre in sede cervicale, dal complesso dei legamenti atlooccipitoassoidei.
Alla postura della colonna partecipano anche i muscoli intrinseci del rachide. I movimenti della colonna vertebrale sono la somma dei movimenti di tutte le sue unità funzionali. Nei confronti della flessoestensione, la massima libertà di movimento si osserva nel tratto cervicale inferiore (la cosiddetta cerniera C4-C6) e nel rachide lombare (soprattutto nella cerniera L5-S1). Modesta è invece l'escursione occipito-atlantoidea e atloassiale, e ancor più la flessoestensione nel tratto toracico. Nel complesso la flessoestensione arriva a un totale di circa 250° di cui 110° in flessione e 140° in estensione. Nei confronti dell'inclinazione laterale, l'arco sul piano frontale è di 75° circa, di cui 35° a livello cervicale. La rotazione assiale, 90° in tutto, raggiunge un massimo nel rachide cervicale, diminuisce nella regione dorsale ed è limitatissima nel settore lombare. E' importante l'arco di rotazione dell'articolazione atloassiale. Le dimensioni del disco variano nei diversi tratti della colonna. L'altezza è 3 mm a livello cervicale, 5 mm a livello dorsale e 9 mm a livello lombare. E' importante il rapporto fra dimensione del disco e del corpo vertebrale; quanto più tale rapporto è a favore del disco, tanto più è mobile quel tratto del rachide. Così , il tratto cervicale (rapporto 2:5) è più mobile del tratto lombare (rapporto 1:3) e del tratto toracico (rapporto 1:5).
Nel corso degli anni la struttura del disco si altera, e non solo per usura meccanica. Il nucleo polposo contiene nel giovane l' 80% di acqua; nella senescenza il nucleo si disidrata, l'anello fibroso degenera e il nucleo polposo sfugge dal suo involucro e si proietta verso il cavo vertebrale o un'altra direzione. Nei vecchi è frequente riscontrare l'assottigliamento di alcuni dischi, ciò crea abnormi contatti tra le superfici contigue dei corpi vertebrali. Da un punto di vista funzionale il rachide è costituito da più unità sovrapposte. Ogni unità funzionale è composta da una parte anteriore, con i corpi vertebrali e il disco interposto, e da una parte posteriore con i peduncoli, le lamine e i processi articolari. Come detto prima a livello cervicale ci sono 7 vertebre, ma abbiamo 8 nervi (8 radici cervicali). Quando abbiamo una sofferenza di C5 si osserva una iporeflessia bicipitale, una ipoestesia della faccia laterale del braccio e una ipostenia del deltoide. Nelle sofferenze di C6 osserviamo una ipostenia del bicipitale e dei muscoli estensori del polso, una iporeflessia branchio-radiale e una una ipoestesia della faccia laterale dell'avambraccio e delle prime due dita. Se c'è una sofferenza di C7 determina una ipostenia degli estensori delle dita, una iporeflessia tricipitale e una ipoestesia a carico del terzo dito della mano. Infine una sofferenza di C8 determina una ipoestenia dei flessori delle dita e una ipoestesia della faccia mediale dell'avambraccio e delle ultime due dita della mano.
La classificazione del corteo sintomatologico del colpo di frusta cervicale prevede 5 stadi al fine di standardizzare l'approccio al paziente:
- Stadio 0 : assenza del dolore cervicale e di segni obiettivabili.
- Stadio 1 : presenza di cervicalgia, rigidità nucale, assenza di segni obiettivi clinici.
- Stadio 2 : cervicalgia con disturbi muscolo scheletrici obiettivali ;
- Stadio 3 : cervicalgia con disturbi neurologici come per esempio parestesia, deficit dei riflessi, rachialgia.
- Stadio 4 : cervicalgia associata a frattura/lussazione ossea.
In base a questo tipo di classificazione possiamo dire che lo stadio zero non merita alcun tipo di trattamento e lo stadio 4 va trattato in un centro di chirurgia.
Sostanzialmente la nostra discussione si deve focalizzare sugli stadi 1 - 2 - 3.
Nella maggior parte dei casi i colpi di frusta derivano da tamponamenti stradali a bassa velocità (sostanzialmente in città). E' molto importante dire che lo stop centrale ha ridotto del 17% la probabilità di essere tamponati e inoltre contrariamente a quanto si possa pensare il poggia testa ha ridotto l'incidenza del colpo di frusta solamente del 14% perchè non c'è un buon posizionamento (o troppo alto o troppo basso).
Qual'è il vero meccanismo lesionale del colpo di frusta? Si può aver un trauma in estensione (il tamponamento che è il più frequente), un trauma in flessione (frontale) oppure un trauma in flessione laterale; questi sono i principali meccanismi patogenetici puri. A questi si può associare un meccanismo rotatorio aggiunto responsabile di una possibile rottura legamentosa o discale. Nel trauma frontale (macchina che sbatte contro il palo) si ha un movimento in avanti del corpo che è repentinamente arrestato dalle braccia perchè il paziente tendenzialmente è attaccato al volante e il collo procede in iperflessione con possibilità di sublussazione delle faccette articolari posteriori, una lacerazione capsulare, l'erniazione del disco intervertrebrale, la rottura del legamento longitudinale posteriore e un intrappolamento radicolare da sbarramento del forame. Nel trauma in estensione (tamponamento) il corpo viene spinto in avanti mentre il capo va all'indietro e pertanto se il poggia testa è ben posizionato il capo si ferma subito se viceversa si può avere una iperestensione con la possibilità della rottura del legamento longitudinale anteriore, l'erniazione ventrale del disco, fratture angolari del corpo vertebrale, una contusione delle apofisi che vengono compresse posteriormente e un intrappolamento radicolare da sbarramento del forame. Il tratto cervicale inferiore, C4 - C7, è il più frequentemente lesionato nel colpo di frusta perché rappresenta una zona di transizione tra il rachide cervicale e quello toracico dove quest'ultimo è più rigido e pertanto nei traumi distorsivi è più a rischio di lesione (zona di cerniera); lo stesso discorso si può applicare nei soggetti con artrosi in quanto avendo un rachide più rigido nel colpo di frusta hanno maggiore probabilità di lesione. Comunque, per fortuna, nel 95% dei casi le lesioni cervicali sono lievi (stadio 0-1-2) con insorgenza del dolore da subito fino a qualche giorno del trauma, mentre le lesioni gravi (stadio 3) producono una immediata cervicalgia e possono condurre a vere lesioni o strappamenti, le lesioni molto gravi si verificano solo nell'1% dei casi che possono portare a fratture/lussazione fino alla quadriplegia. Quali sono i sintomi più frequenti di questa sindrome? Il sintomo più frequente è la cervicalgia con la contrattura muscolare. Si può avere anche cefalea (quella più frequente è di tipo occipitale ), nausea/vertigini (legati alla contrattura muscolare che determina una alterazione della postura, e addirittura si puòarrivare a delle cifosi cervicali, con conseguenza alterazione secondaria dell'orecchio interno), lombalgia (20-35% dei pazienti), dolore interscapolare (20-35% dei pazienti), brachicalgia (42%dei pazienti), disturbi psicologici (irritazione, disturbi del sonno, calo della libido), parestesie (33% dei pazienti), disturbi oculari, disturbi dell'articolazione temporomandibolare, disturbi dell'equilibrio e sofferenze radicolari.
Generalmente i pazienti che si presentano in pronto soccorso per incidente stradale il 62% lamenta la cervicalgia che nel 65% dei casi si sviluppa entro sei ore dal trauma e la gran parte ha rigidità e contrattura muscolare. Le cause del dolore sono dovute alle distrazioni capsule/lrgamentose/muscolari o alle rotture capsule/legamentose, alle erniazioni discali (si ha rottura dell'anello fibroso e il nucleo polposo migra), alle fratture e alle lussazioni. Il dolore può insorgere subito o a distanza di giorni o addirittura dopo qualche settimana.

LA SINDROME MIOFASCIALE

Premessa:
Per collo si intende la regione anatomica che unisce il capo al torace; la sua componente scheletrica è composta dal rachide cervicale, il segmento più mobile dell'intera colonna vertebrale. Costituito da sette vertebre, di cui le prime due, atlante ed epistrofeo, sono naturalmente e opportunamente modificate per consentire i movimenti di rotazione del capo. La testa e l'atlante si muovono solidamente attorno al perno costituito dal dente dell'epistrofeo. La faccia anteriore del dente si articola con la faccia posteriore dell'arco dell'atlante, quella posteriore con la faccia anteriore del robusto legamento trasverso dell'atlante. Tra le vertebre cervicali sono interposti 5 dischi intervertebrali, 14 articolazioni interapofisarie e le 12 articolazioni uncovertebrali di Luschka. Il sistema scheletrico cervicale è stabilizzato da un sistema di legamenti (longitudinale anteriore, longitudinale posteriore, legamenti gialli, legamenti interspinosi e legamento della nuca) e di muscoli (14 paia tra: anteriori, laterali e posteriori). Normalmente il rachide cervicale presenta una condizione di fisiologica lordosi dovuta alla lieve conformazione a cuneo con maggiore spessore anteriore dei dischi intervertebrali, che anche a questo livello presentano la consueta struttura costituita da nucleo polposo centralmente e anello fibroso perifericamente. Il midollo spinale è irrorato dalle arterie articolari e le arterie spinali enteriore e posteriore.

Colpo di frusta
Descrizione volgare della distorsione del collo; del collo e non del rachide cervicale poichè durante questo momento patologico vengono interessate tutti i distretti tissutali. A seconda della gravità, il danno coinvolgerà più o meno intensamente strutture superficiali (muscoli, legamenti) e/o strutture più profonde (strutture osteocartilaginee, vasi, strutture nervose periferiche e nei casi estremi strutture nervose centrali). Nella stragrande maggioranza dei casi il colpo si frusta porta danno muscolo-scheletrico facilmente spiegabile analizzando la biomeccanica del momento traumatico (iperestensione del collo seguito da iperflessione e ancora iperestensione) durante il quale il grande lavoro dei muscoli del collo dovrà essere quello di mantenere in posizione dritta tutto il rachide cervicale per evitare il trauma massimo che sarà lo schiacciamento del bulbo da parte del dente dell'epistrofeo a seguito della rottura del proprio legamento (o ancor peggio della frattura del dente stesso), e conseguente morte immediata per arresto cardiorespiratorio. Questo grande lavoro porterà, dopo il terremoto del colpo di frusta, a una situazione di Sindrome Miofasciale, e quindi, come verrà spiegato in seguito, di contrattura di tutti i muscoli del collo che in situazione di tono mantengono in posizione eretta il capo (come dei tiranti che mantengono ritti i pali di una tenda).

Sindrome Miofasciale e Trigger Point (TP)
Fisiopatologia
A seguito di un sovraccarico (colpo di frusta) delle unità contrattili viene, generato un danno al reticolo sarcoplasmatico delle fibre provocando la liberazione di ingenti quantitativi di ioni Ca++ indipendentemente dalla propagazione dei potenziali di azione dal sarcolemma ai tubuli T, che è invece il normale meccanismo attraverso il quale il release stesso si produce. Il danneggiamento impedirebbe la ricaptazione degli ioni dopo ogni ciclo di contrazione, per cui la reazione dell'eccesso di questi e dell'ATP fornito dal normale metabolismo energetico provocherebbe uno strato di contrattura locale per la continua interazione delle teste dei filamenti di miosina con i siti dell'actina. In un primo momento si verrebbe a creare nel muscolo una regione di incontrollato metabolismo cui farebbe seguito un'intensa vasocostrizione, probabilmente riflessa, mediata dal Sistema Nervoso Centrale e dalle fibre del Simpatico. L'ischemia prodotta, sia dalla vasocostrizione riflessa che dall'azione meccanica diretta delle fibremuscolari contratte, condizionerebbe, in un secondo momento, una riduzione dell'apporto energetico. Il deficit di ATP trasforma la contrazione fisiologica in contrattura patologica per il mancato distacco delle teste di miosina dai filamenti di actina, analogalmente a quanto è stato dimostrato in patologie quali la sindrome di Mc Ardle. Il danneggiamento del tessuto muscolare sarebbe in grado di promuovere, inoltre il rilascio locale di sostanze quali serotonina, istamina, chinine, prostaglandine ed altri metaboliti dotati di attività algogena. Che il Trigger Point sia una sede di incrementata richiesta energetica e/o limitata circolazione è avvalorata da numerose osservazioni come per esempio : - L'aumentata temperatura registrata localmente mediante termocoppia ad ago e l'infiltrazione grassa osservata al microscopio elettronico in alcune sezioni istologiche sono tipici reperti delle condizioni di stress metabolico. D'altra parte la ridotta perfusione nelle zone trigger, evidenziata mediante analisi dell'endotelio vasale, rilevate all'esame bioptico, sono indice attendibile di ischemia locale (Popeliansckii et al. 1976). Anche la tesi del rilascio, in sede, di metaboliti algogeni è sostenuta da riscontri obiettivi quali le evidenze istologiche in fase di degranulazione nell'area del TP. Alla base del TP, dopo varie ipotesi interpretativa, la più plausibile sembra essere quella della contrattura appena descritta, anche se rimangono vari interrogativi (fenomeno del reclutamento, tempo di persistenza della contrattura stessa anche se l'eccesso di ioni Ca++ , ritenuti i responsabili, vengono rimossi per diffusione nel tessuto circolante nel giro di poche ore o qualche giorno massimo). L'iperagesia nella sede del TP sulla base di un processo di sensibilizzazione delle fibre nervose sensitive determinato dai mediatori chimici ad azione algogena. La liberazione di tali mediatori è dovuta non soltanto al danneggiamento muscolare e al relativo travaso emato, ma anche alla contrattura che provoca da un lato un aumento del consumo energetico e dall'altro un fenomeno ischemico locale.
Più semplicemente possiamo riassumere in questi termini:
Il tessuto muscolare ha come componente di base la fibrocellula muscolare, caratterizzata dalla sua particolare natura elastica, (caratteristiche proprie della miofibrilla); I muscoli del collo durante il colpo di frusta si comportano come dei tiranti elastici che non permetteranno alle strutture nobili di oltrepassare il limite di rottura, ma questo sforzo porterà ad una situazione di ipercontrattura di reazione al lavoro improvviso, probabilmente svolto in anaerobiosi, tale che il muscolo interessato rimarrà ipercontratto e accorciato, esattamente come succede ad un elastico se viene improvvisamente teso e poi rilasciato. Tale accorciamento altererà la struttura ossea del rachide cervicale, struttura che sarà ben visibile ad una radiografia normale (fisiologica lordosi in condizione normale, rettilineizzazione o addirittura inversione della fisiologica lordosi in condizioni di ipercontratture muscolari). Il persistere di tale situazione, per le caratteristiche del Trigger Point (fenomeno del reclutamento e sommazione) porterà a progressivo schiacciamento delle strutture a contatto della parte ossea del collo (dischi intervertebrali, vasi e nervi), e quindi: mantenimento dell'alterazione posturale del rachide cervicale con fenomeni di spondilo/artrosi progressiva (osservabili in rx cervicali in soggetti anche giovanissimi dopo qualche anno da un colpo di frusta trascurato), algoparestesie arti superiori; cervico/nucalgie intercorrenti, cefalee muscolo/tensive..., tutti sintomi che accompagnano di norma gli esiti del colpo di frusta. Altri sintomi legati al colpo di frusta, soprattutto a breve termine sono: Nausea, vertigini, algoparestesie alle braccia e alle mani.

ITER DIAGNOSTICO:

Visita Ortopedica:
Esame obiettivo: - valutare atteggiamento del collo - valutare mobilità attiva - valutare mobilità passiva - ricercare i Trigger Point (noduli di consistenza dura e dolenti distribuiti lungo il ventre dei muscoli interessati dal trauma) - valutazione del tono muscolare dei mm sternocleidomastoideo. trapezio, deltoide, bicipite brachiale; - ricerca e valutazione dei riflessi brachiali, bicipitali e tricipidali; - valutazione della sensibilità e della forza di prensione.
Radiografie: devono essere anteroposteriore, laterale e transorale, quest'ultima serve per vedere il dente dell'epistrofeo. La radiografia laterale e anteroposteriore deve assolutamente contenere la cerniera cervico-dorsale. Utile sono anche le proiezioni dinamiche e oblique che ci permettono di valutare instabilità intervertebrtali e riduzione dei forami di coniugazione o eventuali lesioni.
Nell' esaminare l' rx rachide cervicale ricercare:
-
perdita della fisiologica lordosi ( rettilineizzazione - inversione in cifosi );
- riduzione di uno o più spazi intervertebrali (indici di discopatia) , soprattutto nel fulcro di un'eventuale inversione della lordosi,
- alterazione dell'escursione articolare nelle proiezioni dinamiche.
Se la clinica ci fa sospettare discopatie cervicali approfondire diagnosi con:
Emg arti superiori con studio dei potenziali evocati;

TAC.
Risonanza Magnetica.


LE TERAPIE NEL COLPO DI FRUSTA CERVICALE


TRATTAMENTO IMMEDIATO :
- Immobilizzazione del Collare,
- Terapia farmacologica sintomatica (FANS, miorilassanti, antivertiginosi)

TRATTAMENTO TERAPEUTICO IMMEDIATAMENTE SUCCESSIVO:
- Rimozione progressiva del Tutore,  
- Terapie Fisiche (TecarTerapia),
Mesoterapia Antalgica,
- Terapie Manuali,
- Ginnastica  Cervicale,
In letteratura non esiste alcuna evidenza che il collare sia efficace, infatti viene usato per il principio secondo cui: un organo malato va messo a riposo. Il collare non dovrebbe essere prescritto nel grado 1 (ritarda la guarigione), e nel grado 2-3 non deve essere indossato per più di 72 ore. Per quanto riguarda il riposo anche qui non c'è dimostrazione scientifica che sia efficace nel colpo di frusta cervicale (l'associazione di collare e riposo per  2  settimane ritarda il recupero), quindi nel grado 1 non va prescritto (ritarda la guarigione), mentre per il grado 2-3 non va prolungato per più di 4 giorni (3 giorni di collare e 4 giorni di riposo). La mobilizzazione rachidea assistita da personale qualificato, associata alla terapia fisica (decontratturante, antinfiammatoria, ecc), ha beneficio nell'immediato post-colpo di frusta, ma a lungo termine non si hanno risultati migliori di quelli ottenuti con il riposo, con il collare e farmaci (terapia canonica del colpo di frusta cervicale).
Molto interessante è l'esercizio fisico, infatti si è visto che questo ha beneficio sia a breve cha a lungo termine nel colpo di frusta cervicale; quindi la fisochinesiterapia e l'esercizio muscolare andrebbero consigliati subito alternati al riposo se il dolore dovesse essere importante.
Linee guida : dopo attenta anamnesi e E.O. se non c'è niente siamo di fronte al grado zero, nel grado uno abbiamo la cervicalgia senza nessun segno obiettivale, se non siamo di fronte al grado uno perchè ci sono dei segni obiettivali passiamo alla radiografia, a questo punto ci troviamo di fronte al grado due/tre/quattro dove quest'ultimo lo mandiamo nel centro di chirurgia vertebrale per la valutazione del caso. Pertanto ci rimane:
· Grado uno: si rassicura il paziente sulla benignità della lesione, si stimola il ritorno immediato alla vita di tutti i giorni e si prescrive o si pratica terapia fisioterapica associata una mobilizzazione assistita rachidea con eventualmente anche terapia farmacologica locale decontratturante eantidolorifica.
Se dopo tre settimane permane il dolore o la contrattura muscolare si passa ad altri accertamenti (RMN, EMG) e se è ancora sintomatico dopo sei settimane si passa a un approccio multidisciplinare (odontoiatrico, neurologico, ecc);
· Grado due/tre : va comunque sempre rassicurato il paziente sulla benignità della lesione e se si decide per l'immobilizazione questa deve essere fatta per il minor tempo possibile così come il riposo; inoltre è importante la mobilizzazione assistita che deve essere consigliata precocemente, aiutata sempre con fisioterapia antalgica e terapia medica.
Se dopo ciò a sei settimane permane il dolore e la contrattura si approfondisce con ulteriori accertamenti, mentre se è sintomatico a dodici settimane si fa una valutazione multidisciplinare.

TERAPIE MANUALI E FISICHE DEL COLPO DI FRUSTA

Le terapie del colpo di frusta devono iniziare prima possibile con un trattamento a brevissimo termine di tipo conservativo (collare, allo scopo di mettere in tensione i muscoli del collo e nello stesso tempo limitare il peso della testa; il collare deve essere portato per 7 giorni al massimo per evitare la condizione opposta, cioè l'ipotrofia da riposo dei muscoli del collo e quindi periodi riabilitativi più lunghi. Dopo l'abbandono del collare, che deve avvenire progressivamente, iniziare con terapie antalgiche di tipo fisico ad azione decontratturante e antinfiammatoria ( TecarTerapia ActiveMotion o, in alternativa radar, us a massaggio, tens, laser, ecc..), associando in questa fase terapie di tipo manipoloriabilitativo (rieducazione posturale, rieducazione motoria, mobilizzazione attiva e passiva , pompage, mobilizzazione osteopatica ecc..) del collo. In questa fase può essere utile associare terapia farmacologica con fans e miorilassanti per via sistemica, ma ancor meglio localmente con la tecnica della Mesoterapia.
Tali trattamenti avranno la funzione di rilasciare la muscolatura ipercontratta, ridurre la sintomatologia algica della sindrome miofasciale, bloccare il fenomeno del reclutamento e della sommazione dei TP, portando progressivamente ad una guarigione che potrà essere più o meno rapida e più o meno completa a seconda della gravità del Colpo di Frusta, valutabile dalle alterazioni osservate alla radiografia eseguita in prima battuta ed eventualmente ripetuta dopo qualche mese anche nelle proiezioni dinamiche.

Concludendo:
La terapia per il colpo di frusta deve iniziare in tempi brevi e deve prefiggersi come obiettivo la decontrattura muscolare associata al recupero della mobilità del capo.
Le possibiltà sono diverse, ma secondo la mia  esperienza ormai  ultra decennale  il Collo si tratta in modo eccellente con:
TecarTerapia, Mesoterapia Antalgica, Terapie Manipolo/Rieducative. Per chi non avesse a disposizione la Tecar si può optare per RadarTerapia, Ultrasuoni a massaggio e, in ultima fase, Tens, sempre associate a Terapie Manuali.
Il trattamento riabilitativo dovrà essere proseguito in modo attivo dal paziente con opportuna ginnastica (Neck School) ad azione miorilassante e tonificante la muscolatura paravertebrale del rachide cervicale soprattutto, ma anche del rachide in toto (utile soprattutto idrokinesiterapia e ginnastica a corpo libero a lavoro simmetrico).

Spesso però al colpo di frusta cervicale si associa il trauma contusivo/distorsivo del rachide dorso/lombare e spalla dx o sx o entrambe, da valutare e trattare a seconda dei casi !!!

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