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LA PATOLOGIA

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FIBRILLAZIONE  ATRIALE

La fibrillazione atriale è una aritmia (anomalia del ritmo cardiaco): si distingue dalla tachicardia caratterizzata da un aumento della frequenza del ritmo in quanto i battiti non sono regolari (discrepanza  centro-peiferica). L’aritmia porta a una riduzione dell’efficienza della pompa cardiaca e può impedire al cuore di pompare la quantità di sangue e ossigeno sufficiente a soddisfare i bisogni del corpo.
Si tratta quindi di una anomalia del ritmo cardiaco, la cui frequenza aumenta sempre di più con l'aumentare dell'età.  Nel soggetto normale  il ritmo  è regolare e ciascun battito cardiaco è separato dall'altro da un intervallo di tempo  sempre uguale : ciò è possibile per l'esistenza, nel cuore, di un "pacemaker" (segnapassi), localizzato in una piccola struttura, detta "nodo del seno" (da cui la dizione di ritmo sinusale), che batte come un metronomo, pur essendo in grado di modificare la frequenza delle pulsazioni (bradicardia o tachicardia), in rapporto alle variabili esigenze dell'organismo.
Nel soggetto con fibrillazione atriale il segnapassi non è più funzionante ed il governo del cuore viene assunto da una disordinata attività elettrica, che si sviluppa negli atri. Ne consegue un ritmo totalmente irregolare, per cui i battiti sono separati da intervalli sempre diversi tra loro.
All’ elettrocardiogramma per fare diagnosi di Fibrillazione Atriale segno indispensabile è la regolare assenza dell’onda “P”

ECG NORMALE:
Ritmo sinusale con regolare presenza di onda P, complesso QRS, tratto ST onda T

ECG IN FIBRILLAZIONE ATRIALE:
Assenza di onda P con complessi che si presentano in modo aritmico non stimolati dal nodo seno atriale

La fibrillazione atriale può essere in forma parossistica, cioè l'anomalia si presenta transitoriamente (per alcune ore o per giorni), con successivo ritorno ad un ritmo regolare, oppure può essere in forma stabilizzata, in cui l'aritmia persiste da tempo e nel tempo (quindi non databile).
Le cause della fibrillazione atriale possono essere molte: l’ipertensione arteriosa, la coronaropatia coronarica, la valvulopatia cardiaca, alcune patologie polmonari croniche e l’insufficienza cardiaca.
Anche un cuore in condizioni normali può sviluppare fibrillazione striale sotto l’effetto di alcool, stress, caffeina, infezioni gravi o alcuni farmaci.
La fibrillazione atriale non è solitamente considerata una condizione letale. Tuttavia, se persiste per un certo periodo di tempo, può provocare micro-infarti cerebrali o danni al muscolo cardiaco per la formazione e l’immissione in circolo di piccoli trombi. Le probabilità di insorgenza di ictus nelle persone con fibrillazione atriale è circa cinque volte superiore rispetto alla popolazione in generale.

La fibrillazione atriale è la più comune aritmia ; colpisce circa il 10% dei soggetti con età superiore ai 65 anni e la sua incidenza aumenta con l’età.

Il profilo di sicurezza dei farmaci antiaritmici ( es. Amiodarone , Chinidina, Flecainide , Propafenone , Sotalolo ) non è ottimale. Questi farmaci , infatti , possono causare gravi effetti indesiderati, in alcuni casi minaccianti la vita. Inoltre i farmaci antiaritmici sono scarsamente efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale.
E’ per questi motivi che i National Institutes of Health ( Usa ), e più precisamente il National Heart Lung and Blood Institute ( NHLBI ), hanno messo a confronto due strategie per la "gestione" della fibrillazione atriale : il
controllo del ritmo con i farmaci antiaritmici ed il controllo della frequenza ventricolare con i farmaci in grado di rallentare la conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare.

Lo
studio AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) ha coinvolto 4.060 pazienti con una storia di fibrillazione atriale e fattori di rischio per l’ictus e per la morte cardiovascolare.
Da questo studio non è emerso nessun beneficio dei farmaci antiaritmici sull’incidenza di mortalità o su altri outcome.
E’ stata , invece, osservata una maggiore percentuale di effetti indesiderati con i farmaci antiaritmici rispetto ai farmaci per il controllo della frequenza ventricolare.

I principali effetti indesiderati riscontrati nello Studio AFFIRM sono stati:
- torsione di punta ( 0,8% nel gruppo controllo del ritmo versus 0,2% nel gruppo controllo della frequenza );
- gravi bradiaritmie ( 0,6% nel gruppo controllo del ritmo versus < 0,1% nel gruppo controllo della frequenza );
- ri-ospedalizzazione ( 80% nel gruppo controllo del ritmo versus 73% nel gruppo controllo della frequenza );
- eventi polmonari ( 7,3% nel gruppo controllo del ritmo versus 1,7% nel gruppo controllo della frequenza );
- eventi gastrointestinali ( 8% nel gruppo controllo del ritmo versus 2,1% nel gruppo controllo della frequenza ).

La mortalità a 5 anni è risultata leggermente superiore nel gruppo dei pazienti trattati con farmaci antiaritmici ( 23,89% versus 21,3%; p=0.08 ).

In un editoriale, pubblicato sul Canadian Medical Association Journal , Stanley Nattel del Montreal Heart Institute, ha sottolineato che i risultati dello studio AFFIRM e del più piccolo Studio di van Gelder hanno dimostrato che l’obiettivo del "ritmo sinusale a tutti i costi" non ha più ragione d’essere.
L’impiego dei farmaci antiaritmici nel trattamento della fibrillazione atriale dovrebbe pertanto essere rivisto.

I medici dovrebbero tenere presente che i farmaci antiaritmici possono causare gravi reazioni avverse, talvolta mortali.

I pazienti con fibrillazione atriale asintomatica o scarsamente sintomatica potrebbero giovarsi del controllo della frequenza ventricolare con farmaci più sicuri degli antiaritmici quali: beta bloccanti, calcioantagonisti, mentre i farmaci antiaritmici potrebbero essere riservati ai pazienti sintomatici.
Rimane aperta la questione della fibrillazione atriale parossistica.
Si è visto in precedenti studi clinici che i farmaci antiaritmici hanno uno scarso effetto nel prevenire gli episodi di fibrillazione atriale in questi pazienti.
Capucci A et collaboratori alcuni anni fa avevano proposto la somministrazione di un dosaggio di carico di Flecainide o di Propafenone al momento dell’episodio aritmico, evitando l’inutile somministrazione di antiaritmici tra un episodio e l’altro.
Fonte: Nattel S, CAMAJ 2003; 168:572-573

Le raccomandazioni AAFP/ACP per la gestione dei pazienti con fibrillazione striale

Esperti dell’American Academy of Family Physicians e dell’American College of Physicians hanno redatto le raccomandazioni per la gestione del paziente con fibrillazione atriale.
Hanno collaborato alla stesura i Ricercatori del Johns Hopkins Evidence-Based Practice Center.

Le raccomandazioni non si applicano alla fibrillazione atriale post-operatoria , o post-infartuale , al paziente con insufficienza cardiaca di classe IV , ai pazienti che stanno già assumendo farmaci antiaritmici o a pazienti con malattia valvolare.

Raccomandazione 1
Il controllo della frequenza ventricolare associata ad anticoagulazione è la strategia raccomandata nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale.
Il controllo del ritmo sinusale non ha dimostrato di essere superiore al controllo della frequenza ventricolare ( con anticoagulazione ) nel ridurre la morbilità e la mortalità.
Anzi in alcuni sottogruppi di pazienti il controllo del ritmo sinusale è risultato inferiore al controllo della frequenza.

Raccomandazione 2
I pazienti con fibrillazione atriale dovrebbero essere sottoposti ad anticoagulazione con Warfarin ( dosaggi aggiustati ) , a meno che non siano a basso rischio di ictus , o che presentino una specifica controindicazione all’impiego del Warfarin ( trombocitopenia , trauma o intervento chirurgico recente , alcolismo ).

Raccomandazione 3
L’Atenololo , il Metoprololo , il Diltiazem ed il Verapamil ( farmaci classificati alfabeticamente per classe ) sono raccomandati nei pazienti con fibrillazione atriale per la dimostrata efficacia nel controllare la frequenza ventricolare sia sotto sforzo che a riposo.
La Digossina è efficace solo nel controllo della frequenza ventricolare a riposo , e pertanto dovrebbe essere impiegata solo come farmaco di seconda scelta nel controllo della frequenza in questi pazienti.

Raccomandazione 4
Per i pazienti in cui è elettiva la cardioversione della fibrillazione atriale a ritmo sinusale , le due opzioni sono la cardioversione elettrica con DC-shock o la cardioversione farmacologica.

Raccomandazione 5
Nella maggior parte dei pazienti convertiti a ritmo sinusale non si dovrebbe perseguire a tutti i costi il mantenimento del ritmo sinusale poiché i rischi superano i benefici.

In un gruppo selezionato di pazienti , la cui qualità di vita è compromessa dalla fibrillazione atriale , i farmaci raccomandati per il mantenimento del rischio sono : Amiodarone , Disopiramide , Propafenone e Sotalolo ( secondo ordine alfabetico ).
La scelta del farmaco dipende dal rischio di reazioni avverse in base alle caratteristiche del paziente. ( Xagena 2004 )

Annals of Internal Medicine , 16 December 2003



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