DISTURBI SOMATOFORMI
Con questo termine si intende la seguente serie di malattie. - Disturbo di Somatizzazione - Ipocondria - Disturbo da dolore somatoforme - Disturbo di conversione (Nevrosi isterica) (raro in Medicina Generale) - Disturbo da dismorfismo corporeo (raro in Medicina Generale)
Dovendo assegnargli una percentuale di frequenza si può parlare rispettivamente di 90 - 8 - 1.5 - 0.5%. Non così è di certo per la Medicina Specialistica od ospedaliera in genere. Cioè, le ultime esistono, ma in forma subclinica.
DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE
Si presentano presso il Ns. ambulatorio Pz. dai 20 anni in su, prevalentemente donne, lamentando più di uno dei seguenti sintomi:
dimenticare facilmente • mestruazioni dolorose • mestruazioni scarse • mestruazioni abbondanti/ o che non si fermano • bruciori anali o ai genitali • impotenza • indifferenza sessuale • dolori durante il rapporto s. • fare poca urina • visione doppia/confusa • difficoltà ad ingoiare (anziane) • mancamenti • respiro corto / necessità di un saltuario respirone • palpitazioni • dolore toracico • nausea/aerofagia • eruttazioni • intolleranze alimentari plurime • diarrea • dolore al fianco/all'epigastrio • dolore ai reni / dolori alle estremità • dolori alle ginocchia • congestioni
Dato che sono sintomi riferiti con adeguate circostanzialità e già talora correlati con esami, * non possono che essere presi sul serio. Il Medico di Medicina Generale può aver già capito che trattasi di soggetto che somatizza, ma deve seguire un metodo preciso e rigoroso, identico per tutti i casi, che però porti alla diagnosi.
ANAMNESI
a) Primo episodio (attenti a non diseducare il Pz.!)
b) Ambiente familiare dove si vivono certi assilli
c) Pz. recidivo - diverse "corse" al P.S. - lista di esami e lastre - abuso di farmaci sintomatici simili (Buscopan, Valpinax, Alginor, Enterogermina, Mylicon, carbone, Spasmomen.....) - ripetute visite specialistiche (dalle diagnosi generiche)
ES. OBIETTIVO
Verificare i sintomi scritti da altri (tecniche precise: v. pag. ) -
Comportarsi come la prima volta per il Pz. (esiste il Pz. mal seguito o bistrattato) -
Fidarsi di sé stessi nell'eseguire la visita
ESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI
Pz. non indagato a sufficienza, proseguire nelle indagini, Pz. superindagato, fermare le indagini e concludere con fermezza.
DIAGNOSI
Il massimo che si chiede a un Medico è verificare la inconsistenza di un sintomo. E' una prova impegnativa, ma stimolante. Alcuni colleghi ritengono scontata la visita medica, avendo davanti esami strumentali importanti.
Attenti, la diagnosi è frutto dell'idea che NOI si siamo fatti sul disturbo riferito dal Pz.!
Cardini della diagnosi sono:
Visita medica negativa
Esami non significativi -
Sentimento e particolari nella descrizione dei disturbi -
Escludere ogni altra condizione medica (alcol, farmaci, malattie...)
Le precedenti consultazioni mediche / specialistiche e/o interventi chirurgici sono di per se spia di un malessere vago - Il numero di esami (e soprattutto lastre) eseguiti - La voglia di proseguire le indagini o di prendere comunque un farmaco (ev. nuovo o mai sentito dal Pz.) - E' un Pz. che si fida e si affida al medico e ha una certa speranza nelle cure (non così l'ipocondriaco).
TERAPIA
Nella terapia di questi Pz., una volta vanificato il sintomo riferito, entrano:
a) il nostro codice di comportamento: - trattare i Pz con correttezza (no "pedate ai nevrotici") - non far capire di aver fretta costa di più il contrario - prendere sul serio ogni cosa è un Pz che soffre, non simula - se il Pz non è motivato o indeciso, rimandarlo - dire sempre il piano del ns. intervento , è un Pz. che cerca un Medico sicuro - sviarlo, allorché voglia condurci in polemiche verso i colleghi - non manifestargli subito la ns. convinzione di un disturbo somatoforme - non consolarlo comunque, non siamo pietisti, siamo "la scienza" - essere ottimisti/ efficacia delle cure moderne - il Pz è sfiduciato, ravvicinare i primi contatti può essere utile partire con delle EV o Flebo quotidiane - dare una scadenza alle cure - controlli a distanza, una volta migliorato, non sospendere
b) La rassicurazione sullo stato di salute
c) Insoddisfatto o deluso, prescrivere comunque una terapia di appoggio: un analgesico al bisogno , una pomata da spalmare, un ansiolitico "da tenere" .
IPOCONDRIA
Sono persone oltre i 25/30 anni; parimenti uomo o donna. Non è mai la prima volta che consultano un medico relativamente al problema per cui arrivano. E' sempre un disturbo mono/pauci sintomatico. Lamentano più frequentemente: - le pulsazioni cardiache alte/basse - dolore al petto non riconosciuto - paura di avere l'AIDS - paura di avere un tumore - l'alito "repellente" - la lingua secca - di essere infettato /contaminato da.. - una malattia che l'INAIL non gli vuole riconoscere - la P.A. alta non riconosciuta - gli enzimi epatici "mossi" - gli stessi sintomi del.. familiare / vicino / collega - di urinare frequentemente, ma non gli vien fuori il diabete - di urinare molto, ma non gli trovano la prostata - rumori intestinali alti/bassi - che suda troppo - che ha sempre la tosse - decimi di febbre - i linfonodi grossi - l'appendicite, l'ulcera, il menisco, i tendini lesi, l'ernia al disco e non lo vogliono operare - l'intestino stretto/le stenosi - non potrà avere figli la parotite / l'utero retroverso - non sente gli odori - l'intestino pigro / feci da capra - l'annessite - le ovaie infiammate - le aderenze Talora i familiari di nascosto ci informano che: - non ha piacere di uscire / la trascura - non ha affetto per nessuno neanche per i figli - non vuole più lavorare vuole la pensione - ha perso gli amici - ha interrotto il fidanzamento/s'è separato O ci incolpano di assecondarlo troppo: - non parla d'altro che delle sue malattie - gira per tutti gli specialisti - vuol fare sempre esami - ha una farmacia in casa Il Medico di Famiglia intuisce che si tratta di un ipocondriaco perché: - critica i medici e le cure precedenti - è suscettibile alle critiche /consigli - è molto informato sui (suoi) mali - dà spiegazioni pseudo-scientifiche, ma di cui è convinto - chiede di andare finalmente in fondo - s'è fatto già operare - non ha avuto benefici dalle cure - si è assentato, nonostante ciò, poco dal lavoro.
ANAMNESI
Da quanto tempo soffre? +/ - 6 mesi - C'è stato di recente un lutto / un trauma? +/ - 6 mesi - La malattia ha avuto alti e bassi? - Ha subito operazioni ed ev., per quanto tempo è stato bene, dopo? - Fa uso di medicine? - Ritiene siano state efficaci? - Ha parenti di I° grado con malattie nervose? - Osserva diete norme, igieniche, precauzioni varie? - Indagare su ev. sintomi depressivi.
DIAGNOSI
Età 30 - 40 anni - Diagnosi "personale" del Pz. - Forte grado di convinzione - La focalizzazione sempre su uno, massimo due apparati anatomici - La natura cognitiva del disturbo - La personalità tipica ossessivo-coercitiva - Inefficacia o repulsione di consigli e cure - La cronicità e la progressione fino all'invalidità - Parità di freq. tra uomo e donna - Stile di vita rigido, regole su tutto - Elevato pessimismo
TERAPIA
Una volta avuta la certezza di trovarsi davanti ad un ipocondriaco il Medico di Medicina Generale sa già che: sintomi, visite e medicine sono solo modi per attirar l'attenzione di chi lo circonda e per evitare impegni e responsabilità. Il Medico sa anche che il rapporto medico-paziente, inizialmente possibile, a patto che uno assecondi l'altro, andrà deteriorandosi fino alla delusione, alla frustrazione, al rifiuto. Comunque Egli non deve: - Snaturare i sintomi o tentare opera di convinzione che equivale a rifiuto - Dare farmaci / fare esami cioè assecondarlo... all'infinito - Prescrivere una psicoterapia o chiedere un parere psichiatrico ossia ipotizzare una malattia mentale - Dare una diagnosi precisa con terapia precisa che lo farà ritornare con nuovi sintomi Ma deve: - Programmare le visite (1 mese), se no, le propone il Pz con nuovi sintomi - Parlare di "prevalenza" di stress, tensione - "Lasciargli" i sintomi somatici riferiti, anzi monitorarli - Non lasciarsi trascinare in tergiversioni dal Paziente durante la visita - Incoraggiarlo a trovare le scelte da solo, man mano che si presentano - Mostrarsi poco convinto o contrario alle insistenti richieste di visite specialistiche ed esami - Scandalizzarsi per eventuali richieste di medicina alternativa - Ridurre / abolire i contatti per via telefonica - Non mostrare impazienza .
Per eventuale terapia farmacologica affidarsi sempre allo Specialista Neuro/Psicologo.
COMPLICANZE
Un trattamento inadeguato o distratto o semplicemente troppo consenziente, induce l'ipocondriaco a:
1) illudersi troppo con conseguente frustrazione e rifiuto di collaborazione;
2) girare per specialisti e
3) esporsi alle loro terapie;
4) spendere troppo per procedure diagnostiche;
5) la dipendenza da analgesici e/o psicofarmaci;
6) l'esposizione alla chirurgia esplorativa;
7) trascurare altre sue malattie organiche.
DISTURBO DA DOLORE SOMATOFORME
Il primo approccio con questi Pz. può venire per sintomi legati al dolore, ma di carattere acuto; a un occhio esperto di natura sono più le donne a lamentarlo. - dolore cervicale con stato di sofferenza - dolore scapolo omerale - dolore facciale tipo trigeminale - dolore al capo - dolore sciatalgico - uno spasmo muscolare acuto alla coscia, alla schiena, al collo - dolore alle ovaie - dolore al basso ventre Il M. può già avere una prima ma utile impressione della natura psicogena perché: • Si calma dopo una puntura: analgesico - ansiolitico • Perché il Pz. si esprime con espressioni già usate: - ho un attacco di emicrania - ho un attacco di sciatica - ho un attacco di cervicale - ho un attacco di periartrite - ho il trigemino - ho un attacco di angina Il dolore è riferito in aree anatomicamente improprie.
ANAMNESI
Paziente con problemi psichiatrici - Lutto o trauma recente / di familiare / vicino - Morte del marito o della moglie per infarto - tumore - ---------- - Lunga malattia nell'infanzia o in un passato non recente - Malattia cronica in atto - Pz. emarginato - Pz. disoccupato / invalido - Incidente stradale (risarcimento) - Infortunio sul lavoro (rivendicazione) - Tossicomane - Alcolista - Farmaco dipendente - Plurioperato - In atto di separazione - Personalità con tratti particolari
TERAPIA
I farmaci sono parimenti inefficaci, ma non in modo assoluto. In ordine di successo si può provare con: Ansiolitici, Antidepressivi, Antidepressivi-Antiossessivi, solo dopo parere specialistico Neuro/Psichiatrico
DISTURBO DI CONVERSIONE (o nevrosi isterica)
Si tratta di sintomi gravi di natura quasi prevalentemente neurologica: paralisi, paresi, afonia, cecità, crisi epilettiche, ecc. L'esame obiettivo abilmente condotto sulla natura non organica del disturbo. Sono colpiti a ns. parere: - adolescenti innamorate - bambini all'inizio dell'anno scolastico - in occasioni di lutti / violenze gravi - famiglie (povere) ai margini della società - extracomunitari E' un sintomo sempre associato a malattie psichiatriche gravi. Di solito si trova nelle stesse persone. Se 1° episodio, si tratta di giovani con prospettive di vita e prognostiche poco rassicuranti. Sono rarissimi in M.G.
TERAPIA: Parere specialistico.
DISTURBI DA DISMORFISMO CORPOREO
Nell'ambulatorio di M.G. tale preoccupazione appare a livello subclinico o meglio di idea prevalente. Ci sono delle persone che tornano diverse volte a far vedere presunti nei della faccia, acne, la tiroide che si vede e si sente con la mano, il naso che non è a posto, è difettoso ... dovrei fare qualcosa, le mani, i piedi, i genitali pene piccolo.
Sono persone che non hanno particolari deformità. Insomma sono attenzioni eccessive. Talora l'idea prevalente si intuisce: si comportano in un certo modo per nascondere un difetto (portano la mano alla bocca, abbassano il viso, arrossiscono, fanno finta di guardarsi attorno, gonfiano il petto forzatamente seno piccolo, si stirano quasi a stare in punta di piedi bassi o salutano camminando all'indietro sedere grosso / spalle cadenti / la gobba. Si parla sempre di persone con anomalie fisiche insignificanti. Talora si intravede atteggiamento fobico con un minimo di evitamento: cercano stratagemmi per non ridere, per evitare esposizioni fisiche e luoghi e persone particolari.... Non di rado si trovano in soggetti quali sintomi spia di depressione "mi guardi, ho la faccia così magra, ho sempre le occhiaie, il colorito smorto, le orecchie a sventola, il grugno..." . Talora è utile chiedere, anche a scopo terapeutico: - ha avuto critiche? - è reduce di un insuccesso? - ha subito operazioni? (menomazioni: dita dei piedi, l'utero, le ovaie, una cicatrice nascosta....).
TERAPIE
Di solito non si arriva a delle decisioni terapeutiche, poichè tali disturbi spariscono spontaneamente: - quando si sposano - quando prendono un impegno - quando cambiano ambiente / di lavoro / di vita - quando lavorano - quando guadagnano - quando hanno un figlio ...
E' intuitivo che tale disturbo, a parte la diversa rilevanza, se si riscontra nell'ambito di una personalità disgregata, ossia in soggetto delirante o paranoico, va visto e inquadrato in modo diverso e più complessivo. Non ci meraviglierebbe una sintomatologia simile in anoressiche mentali i in transessuali, ecc _ E' altrettanto scontato che, davanti a Pazienti che parlano sempre di dermatologi e chirurghi estetici, che sono disposti a far spese o vogliosi di farsi operare (o già plurioperati), vada presa in seria considerazione l'idea di trovare il modo giusto e abile per avere un parere psichiatrico, mostrandoci preoccupati per il sintomo stress / depressione, magari facendo leva su dei familiari.