DOLORE ADDOMINALE ACUTO - drvenuto.it - Benvenuti sul Sito Ufficiale di Filippo Luciano Dr. Venuto

Vai ai contenuti

Menu principale:

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

ATTIVITA' > MEDICO DI FAMIGLIA > LE PATOLOGIE PIU' FREQUENTI > MAL DI PANCIA

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

Da uno studio su 1190 pazienti ammessi al ps la mortalità nell’arco dei 30 gg è stata del 4% e intraoperatoria dell’8%. Ciò significa che bisogna affinare maggiormente la diagnosi del dolore addominale acuto in medicina generale per ridurre maggiormente tali percentuali.

Obiettivi:
identificare casi di emergenza, urgenza, casi gestibili a domicilio, provvedimenti terapeutici opportuni;
predisporre i casi selezionati da inviare in ospedale.

QUADRANTE SUP DX:
DD con Gastroduodeniti e problemi correlati al fegato e all’apparato biliare:
epigastrica dd con problemi gastrici, pancreatite, infarto miocardico, pleurite basale

IPOCONDRIO SX :
DD con problematiche del rene (colica renale) ivu, problematiche spleniche;

QUADRANTE CENTRALE PERIOMBELICALE:
DD con  infezione del tenue, diagnosi iniziale di appendicite (nell’appendicite il dolore inizia periombelicalmente per poi irradiarsi in fossa iliaca dx), occlusione dell’arteria mesenterica e in misura maggiore con la rottura dell’aneurisma aortico.

ALLA FOSSA ILICA DX:
DD con appendicite e Crhon

ALL'ADDOME INF. :
tutte le patologie dell’intestino crasso:

ALLA FOSSA ILICA SX,
colon discendente:
DD con diverticolite, patologie del sigma

ALLA REGIONE SOVRAPUBICA :
DD con patologie dell’apparato ginecologico e infiammazioni vescicali.

NELLE REGIONI INGUINALI:
da non trascurare la torsione del testicolo e ernie inguinali.

Lo studio effettuato in Inghilterra dai MMG inglesi su 2000 pazienti è stato verificato che le cause mediche di dolore addominale acuto viene dato in percentuale maggiore dalla colica biliare seguito dalla colica renale.
Da uno studio personale al primo posto c’è la colica renale (15 casi in un anno su 1500 pz) e al secondo la colica biliare
.
Cause chirurgiche
in Inghilterra al primo posto
aborto spontaneo
Da noi al primo posto
appendicite acuta seguita da: ostruzione  intestinale, perforazione di  ulcera, ritenzione urinaria,  torsione  testicolare,  rottura gravidanza ectopica.

Sempre nello stesso studio, per quanto riguarda le cause di dolore acuto ma non urgente sono: dolore indefinito di ndd, infezione intestinale , cistite, ulcera peptica, colon  irritabile, diverticolite su 233 fra 18 e 75 aa pz l’83%  è risultata affetta da malattia gastrica non organica ; soltanto il 14 % è risultato affetto di malattia gastrointestinale organica.

Per la diagnosi non ci sono linee guida; attenzione ai caratteri non specifici e inconsueti del dolore (dolore notturno improvviso, sangue nelle feci, mancata scomparsa del dolore dopo defecazione e un’aumentata conta dei globuli bianchi).
(sesso max, età avanzata, caratteri aspecifici del dolore, perdita di peso, ves > a 20 nella prima ora sono indici di npl. )

DD fra DOLORE  VISCERALE  e PARIETALE:
alcune patologie iniziano con un dolore viscerale e poi virano verso un dolore parietale.

DOLORE VISCERALE:
che nasce nei visceri , dalla parete viscerale e dalla capsula degli organi e attraverso il meccanismo della disfunsione e della ischemia portano il dolore alle fibre afferenti. Il dolore è più lento a instaurarsi, non ben localizabile, sordo, situato spesso al centro dell’addome (seguire il dolore nella sua evoluzione poichè può poi diventare parietale).
Quando per fuoriuscita di pus o sostanze intestinali viene intaccata la porzione parietale del peritoneo il dolore diventa localizzabile, vivo, e quindi PARIETALE.
La comprensione di un dolore parietale o viscerale e comprenderne le caratteristiche ci può aiutare a fare diagnosi con più precisione.
La colica biliare è un dolore continuo e intenso.
La colica renale è intenso e intermittente
La colica intestinale è meno intenso ma intermittente.
Indicare il dolore dove si irradia, anamnesi, farmaci, recenti viaggi all’estero, gravidanza, pregressi interventi per aderenze, porte erniarie, temperatura rettale e ascellare.
Iniziare la palpazione dai quadranti non dolenti.; esaminare urine (stick), rachide lombare per dolore irradiato.

CAUSE GRAVI :
cause mediche:
- colica biliare : murphy +. irraziazione alla scapola omolaterale
- colica renale: dolore che dal fianco si sposta all’inguine; microematuria utilizzare stick
- diverticolite acuta

cause chirurgiche:
- appendicita acuta : Dolore viscerale ombelicale che poi diventa parietale che interessa il peritoneoe localizzabile nel punto di Mc Burney.
- ostruzione intestinale che può interessare il tenue o il crasso.
- Nell' ostruzione dell’intestino tenue (da briglie aderenziali, da ernie, da tumori), appare prima il vomito e poi l’ostruzione, viceversal nell’ostruzione del colon.
- Nella perforazione da ulcere: dolore improvviso gastrico e che può irradiarsi al torace e poi sparire dopo la perforazione (attenzione al miglioramento ingannevole).
- Aneurisma addominale scissurato (massa pulsante, dolore intenso irradiato alla schiena aspetto pallido): parametri: fino a 3 cm normale da 3 cm a 5 cm aneurisma, dopo i 5 cm intervento chirurgico; oggi i chirurghi vascolari hanno limite di 4 cm per operare.

Segni di Urgenze:
Collasso, distensione addominale, pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, difesa addominale, oliguria. Vomito ingravescente, aumento progressivo del dolore, prostrazione, febbre.

Indagini di laboratorio:
Molti studi sono stati fatti se sono utili o meno esami di laboratorio, ne è emarso che non c’è un esame specifico; unico che sambra avere un valore importante (sensibilità e specificità) è la amilasi serica + la conta dei globuli bianchi ripetuta successivamente. Utile controllo urine per ricercare sangue, gb, corpi chetonici; ckp, transaminasi, sangue occulto fecale.

Esami strumentali:
ecg, rx torace, eco adome.

A tutt’oggi quello che può avere più significato l’eco addome è stato dimostrato essere sensibile e specifica nel 80% dei casi.
Rx addome a vuoto è stato abbandonato in parte, anche se può dimostrare livelli idroaerei, calcoli, area libera sottodiaframmatica, ostruzioni del tenue.
La letteratura internazionale mette in guardia sulla straordinaria frequente di rottura di aneurisma aortico in paziente gravida.
L’eco si aiuta nella diagnosi di calcolosi colecistica, colecistite, pancreatite acuta (dotto di Wirsung dilatato, con pancreas aumentato di volume) ; calcolo renale, dilatazione uretere e/o bacinetto, appendicite acuta (ispessimento delle pareti con dilatazione della stessa), diverticolite/diverticolosi e/o rottura dello stesso con peritonite, aneurisma aortico addominale.

Ricordiamo alcune regole fondamentali:
Ostruzione del tenue ----> prima vomito e poi distensione
Ostruzione del colon ----> prima distensione e poi vomito

Attenzione all’ ostruzione dell’arteria mesenterica nei pazienti anziani, sclerotici e/o post infartuati.
Attenzione al dolore insorto dopo stato ipotensivo e al suo spostamento torace -->addome , segno di dissecazione aortica.

Il dolore prettamente chirurgico è quello peritoneale parietale localizzato.
Dolore ipocondrio sx proiettato alla spalla sx -> emergenze spleniche/traumi. Il dolore addominale non è sempre statico e va valutato nella sua evoluzione.
Nel dolore addominale inferiore ricordarsi di non tralasciare l’esame dello scroto per la torsione del testicolo, le porte erniarie, esplorazione rettale. Non dimenticare che il dolore addominale può avere cause generali come la chetoacidosi diabetica, porfiria, iperuricemia.
Può avere inoltre cause extra-addominali, come la polmonite, tromboembolia, infarto miocardico, herpes.
Possibile errori (dalla letteratura internazionale):
sembra che i medici di Medicina Generale non diagnostichino l’appendicite acuta perchè non valutano l’evoluzione epigastrio/periombelicale; se pelvica confusa con gastroenterite, patologia urinaria o ginecologica.

Altri errori:
diagnosi di gravidanza extrauterine in paziente risultato poi in trattamento extraprogestinico.
Aspettarsi perforazione in pazienti con appendicite acuta, ulcera peptica,, in pazienti anziani, in terapia corticosteroidea.
In pazienti anziani vasculopatici con dolori periombelicali non diagnosticata ischemia dell’arteria mesenterica.
In pazienti con diverticolite diagnosticata per errore infezione delle vie urinarie.
Dolore irradiato da patologie lombari.
Elenco di patologie gestibili ambulatorialmente e/o in ospedale:
colica biliare e colica renale gestibile ambulatorialmente, mentre i dolori con segni di pareti e di sepsi ricoverare in ospedale.
Colica ureterale e biliare gestibile ambulatorialmente, e se non regrediscono o comparsa di idronefrosi o resistenza agli antibiotici (anche per quanto riguarda la colecistite) inviare in ospedale.

Terapia del dolore addominale:
Importanza dei segni clinici e  loro grande utilità in Medicina Generale.
Per quanto riguarda la
colica intestinale ricordare l’irradiazione alla schiena e agli arti inferiori.
Nella
colica ureterale irradiazione fianco/addome; importanza dello stick urine per ricercare ematuria.
Riconoscere la frequenza ben più alta delle pancreatiti (evidenziabili soprattutto dai colleghi che usano il doctor office con il dosaggio dell’amilasi); Quindi molte coliche addominali sono delle pancreatiti misconosciute che si risolvono dopo fans e antibiotici, antiacidi molte volte somministrati aspecificatamente e si risolvono in media in sette giorni; da evidenziare soprattutto in soggetti etilisti, con storie di pancreatiti croniche.
Nell’anziano il dolore addominale di solito è legato a patologie più gravi (aneurisma dell’aorta addominali, ulcere perforate), da non dimenticare la frequenza dei fecalomi negli anziani (importanza dell’esplorazione rettale); ricordare l’herpes zooster.
Si registra in dibattito improvvisato che vuol mettere in evidenza la scarsa frequenza di perforazione di diverticoli intestinali.
Si tende a inquadrare diverticolite o diverticolosi una patologia da colon irritabile, dove i dato anatomico non è correlato al sintomo. Importanza della colonscopia dopo i 50 anni col quale non si  ricerca il colon irritabile o la diverticolite, ma un tumore del colon.

Comunque:
- La diverticolite esise, eccome, ed è pericolosissima, molto più pericolosa del cancro perchè bisogna intervenire in urgenza molte volte per perforazione. Ovviamente una diverticolite deve essere trattata quando è complicata e le complicanze sono: la flogosi; il paziente va dal medico perchè ha dolore addominale, il quale proverà a trattarlo in prima battuta con dieta, fermenti, antispastici o altro; quando il clisma non ha segni di complicanze (stenosi o rigidità del tratto intestinale per esempio) si continuerà il trattamento con con cicli di antispastici e antibiotici del tratto intestinale; ma se compaiono segni di complicanze (rigidità e stenosi radiologicamente visibile, con episodi di dolore ricorrenti dal punto di vista clinico) esistono delle linee guida che dicono che prima dei 50 anni dopo un episodio di dolore e febbre addominale e una dimostrazione di una diverticolosi o diverticolite c’è una indicazione chirurgica, dopo i 50 anni l’indicazione chirurgica è dopo il secondo episodio di dolore addominale + segni radiologici.
Da non sottovalutare  quindi la diverticolosi o la diverticolite anche perchè vista dall’altra parte pone problemi importanti di come e quando trattare il paziente perchè il risultato naturalmente è in funzione alla più o meno urgenza dell’intervento.
In cosa consiste l’intervento chirurgico?
I diverticoli vengono perchè esiste un aumento di pressione endoluminale dell’intestino, a livello della giunzione retto/sigma, quindi non è tanto importante il tirar via tutti i diverticoli, ma si interviene tirando via il tratto più malato, basta che distalmente il margine di resezione sia sotto la zona di alta pressione. Generalmente i diverticoli sono al 90% nel sigma, il restante sono diffusi, quindi si tira via il sigma fino a sotto la giunzione del retto/sigma per non lasciare zona di alta pressione e quindi eliminare il fattore patogenetico e sarà sufficiente per una buona riuscita dell’intervento.
Nell’ ambulatorio del Medico Pratico è una patologia rara, è importante riconoscerla per avere una diagnosi presente (col clisma opaco, colonscopia), continuare con le terapie preventive suddette, ma seguire la frequenza degli episodi di dolore addominale e avere in mente le linee guida esposte precedentemente.

Diverticolite come l' appendicite ?  
Si perché bisogna evitare che la diverticolite,  come l’appendicite,  si perfori. Una peritonite stercorracea ha una mortalità elevata, e oggi non è più ammesso arrivare a questo punto, soprattutto con le tecniche di imaging a nostra disposizione. Bisogna che tali progressi dell’imaging servano a fare diagnosi precoce prima di un trattamento in urgenza ad alta mortalità.
Prima di 50 anni un episodio di diverticoite (febbre e dolore addominale) sufficiente di indicazione alla chirurgia, dopo i 50 anni l’indicazione c’è al secondo episodio di diverticolite.


La terapia del dolore addominale:
Il sintomo del dolore prima del farmaco viene curato dalla presenza del medico.
Se nel dolore addominale gli antispastici sono senz’ altro efficaci, ma possono mascherare il dolore che è molto utile all'esame clinico,  i rilassanti del muscolo liscio occupano il primo posto e secondo le ultime indicazione al secondo posto  è da usare la morfina e se  il dolore non  si risolve con la morfina diventa un dolore chirurgico.
Gli Anglosassoni usano la morfina oltre 3 volte rispetto all’uso Italiano e bisogna sfatare questa paura di usare morfina come qualsiasi altro antidolorifico.

Il dolore addominale acuto:
Attualità, prospettive e limiti della Chirurgia Mininvasiva

criteri per l’ospedalizzazione:
Ieri ci basavamo soprattutto sull’anamnesi, sull’esame clinico, molto sull’esperienza individuale e sui risultati di alcuni esami ematici, generalmente pochi esami, e sulla radiografia tradizionale.
Le cose oggi però sono un poco cambiate, e sono cambiate soprattutto per alcune metodiche sia di immaging che di trattamento più avanzato, per cui:
l’anamnesi è sempre il cardine, l’esame clinico è sempre il cardine, a questo punto l’esperienza, il famoso occhio clinico c’entra ancora ma un po' meno, c’entrano sempre gli esami tradizionali e gli esami ematici, ma la tac, l’ecografia, la risonanza (un po' meno), hanno rivoluzionato e fatto rivedere le indicazioni, soprattutto su quello che sono le emergenze cliniche e sulle prerogative di intervento (su pazienti che vanno operati subito e pazienti che possono aspettare o addirittura da non operare). L’importanza quindi di creare le possibilità di operare in elezione o in urgenza differita dopo opportuna preparazione del paziente, rispetto ad un intervento in urgenza, per non ricadere nei rischi di peggiorare le aspettative di risultato. E’ ovvio però che le metodiche di immagine vanno in algoritmici molto precisi, ormai abbastanza codificate del trattamento delle urgenze per arrivare al fatto che molti fattori non sono sempre subito di pertinenza chirurgica, ma lo possono diventare.
In una radiografia a vuoto vanno ricercati i segni di perforazione che sono essenzialmente l’aria libere e i segni di occlusione con quello che sono ovviamente le differenze fra occlusione meccanica e dinamica (nell’occlusione meccanica la dilatazione delle anse ileali è solo settorializzata, mentre invece un ileo dinamico sappiamo che è un ileo diffuso con aria diffusa in tutti i segmenti intestinali). Ricordarsi delle porte erniarie poichè un’ ernia strozzata può essere la causa di ileo (ricordarsi che esistono  le ernie anche nella donna).
Alla radiografia tradizionale senza mezzo di contrasto si aggiunge la radiografia con mdc idrosolubile che si chiama gastrografin e che viene introdotto o per via rettale nel sospetto di perforazione o anche di occlusione bassa, o per via gasrica (sondino nasogastrico già posizionato) nei sospetti di perforazione gastrica.
L’ecografia che già in passato era uno degli esami diagnostici più importanti nella diagnosi in urgenza di una serie di patologie, è diventata negli ultimi tempi molto importante in alcune patologie che sono: l’appendicite acuta, la diverticolite del colon, l’occlusione e nei sospetti di perforazione.
La Tac può essere utile anche nei casi di appendicite, nella diverticolite complicata, nella pancreatite e meno utile nell’occlusione.

Caso clinico 1:
Paziente di 73 aa, quadro radiologico da occlusione intestinale (addome con mdc continuo senza livelli drammatici), massa palpabile in fossa iliaca dx; il paziente viene trattenuto e viene eseguita un’ecografia che fa vedere la neoplasia cecale, metastasi epatiche, versamento lungo l’ansa ileale, un’ascite. Dopo qualche ora viene rifatto rx con mdc dopo qualche ora il quadro si presentava peggiorato poichè i livelli erano aumentati. Dal punto di vista ecografico le caratteristiche delle ultime anse erano peggiorate (aumentate oltre i 3.5 cm di diametro con aumento dello spessore dell’ansa). Veniva opertato in urgenza.

Caso clinico 2:
Donna di 48, isteropessi in anamnesi. Da 36 ore dolore acuto ipogastrico con crampi e vomito. Addome trattabile però con peristalsi non convincente, un po' rallentata ed ha una leucocitosi. Ad una radiografia dell’addome presenta delle anse distese; è una occlusione meccanica ( alle radiografie si osserva assenza di gas nel colon, buona parte delle anse ileali sono sparite). All’ecografia si osserva anse dilatate, versamento libero (come detto prima le caratteristiche da osservare sono : il diametro della anse e lo spessore della parete, il versamento che in questo caso è siero/ematico), Viene operata in urgenza, ed era anche questa un’ernia interna del legamento largo, con un’ansa necrotica, per cui l’intervento ritardato (la paziente arrivava dopo essere vista in un Pronto Soccorso di un’altro ospedale, probabilmente mal valutata), con resezione dell’ansa ileale necrotica. Probabilmente un’ imaging  più accurata alla prima visita, che non si fermasse all’rx a vuoto, mettendo un sondino alla paziente, si avrebbe evitato un intervento a maggior rischio con resezione dell’ansa, cosi come è poi stato.

Caso linico 3:
In questo caso si osserva che un’imaging ha permesso di non operare il paziente che se avessimo dovuto attenerci alle tecniche precedenti e all’esperienza del medico il paziente sarebbe stato operato: Paziente donna di 60 anni, obesa, pregressi episodi di diverticolite ( dolore addominale con febbre e disturbi dell’alvo), con esameobiettivo clinico che portava a diagnosi di peritonite diffusa ai quadranti inferiori (Blumberg +, peritonismo, febbre ) con 17.000 bianchi, 20 di PCR, 39 di febbre. All’ rx a vuoto si vedeva un quadro dell’addome senza mdc , quadro da sofferenza diffusa ma senza segni di occlusione, senza aria libere, non ha sospetto di perforazione. L’ecografia ci faceva vedere un’ispessimento della parete, i diverticoli, uno pseudotumor infiammatorio del colon, periviscerite con ispessimento delle anse ileali in contiguità dello pseudotumor del colon in stato di flogosi, supposizione di substenosi e probabile ascesso. Immaginiamo quindi di operare la paziente obesa, in urgenza su un quadro complicato, fare colonstomia ecc.; sicuramente non era una paziente a basso rischio. Allora cosa si è fatto? L’eco non ci chiarificafa sull’ascesso, e si è andata avanti con l’imaging e si eseguiva clisma con gastrografin dove si osservava il sigma, il tratto diverticolitico. Si eseguiva Tac in urgenza dove si osservava benissimo la prima ansa del sigma con due diverticoli grossi, ma si esclude l’ascesso. Allora si decide per il trattamento medico (terapia antibiotica, sondino, borsa del ghiaccio). Da ciò si evince che se non avessimo avuto questo conforto diagnostico probabilmente si avrebbe operato in urgenza considerando i primi esami (17.000 di bianchi, 20 di PCR, 39 di febbre) e si avrebbe sbagliato l’indicazione
Altra indagine che ha rivoluzionato la chirurgia è la laparoscopia che fra le tecniche diagnostiche di imaging chirurgiche è forse la più avanzata, molto meno costosa poichè solo la laparoscopia come mezzo diagnostico da sola ci fa porre diagnosi corretta di varie patologie addominali (endometriosi pelvica, cisti ovarica, ecc.) , di tutte quelle sindromi che sono di difficile inquadramento, soprattutto nella donna. In urgenza la laparoscopia si può fare in anestesia locale con un’ottica di 2 mm su tavolo del Pronto Soccorso; è importante per il sospetto di ischemia intestinale (in un infarto diffuso mesenterico è assolutamente inutile aprire la pancia in anestesia per capire che è un’infarto e richiudere, quando baasta mettere un’ottica per capirlo), nei traumi chiusi, nelle ferite d’arma bianca per capire se l’arma è penetrata e di quanto, per capire se ha attraversato il peritoneo o no. In anestesia locale si va dentro in peritoneo e si guarda. Oltre che nella diagnostica la laparoscopia diventa utile anche per la terapia; anche quindo momento terapeutico e quindi anche atto operatorio nell’appendicite acuta, nelle occlusioni da briglie, nell’ulcera perforata, nella diverticolite acuta.
Quali sono i vantaggi della laparoscopia?:
Sicuramente una migliore visione dell’addome. Quando si dice di  vedere meglio a pancia aperta che a pancia chiusa i chirurghi mininvasivi dicono invece che in laparoscopia si vede almeno dieci volte meglio. Quando i vecchi chirurghi da un tagliettino di Mc Burney  in una ragazzina infilando il dito mignolo  dicevano si, l’ovaio destro è a posto, si, l’ovaio sinistro è a posto, oggi possiamo dire che quel chirurgo l’ovaio non lo ha mai sentito. In laparoscopia invece si vede tutto . Certo, per fare un’appendicectomia d’urgenza in una appendicite acuta a pancia aperta basta fare un taglio da emicolectomia dx e forse si riesce a tirare fuori l’appendice, ma con quanti laparoceli dopo, con quanti rischi di infezioni della parete, e via dicendo. La laparoscopi invece fa vedere meglio, evita spesso delle laparotomie bianche (dove non si trova la causa della sospetta patologia), dove un detto francese dice che le laparotomie "bianche" sono spesso seguite da casistiche molto " nere" ; permette di lavare molto meglio l’addome ed evita di fare degli accessi in sedi errate. Da considerare sempre poi il recupero più rapido
.
Tecnica Chirurgica Laparoscopica
Appendicite acuta vera:
Si entra attraverso tre buchi ( uno in ombelico e due sovrapubici) ; l’ottica è nel trocar sovrapubico sx e si lavora con due strumenti. Si osserva tutto l’omento tirato giù un’ansa ileale attaccata al peritoneo parietale a livello pelvico e la prima parte dell’intervento dopo aver fatto diagnosi consiste nella mobilizzazione e lo scollamento ( si vede la bella infiammazione, appendicite gangrenosa senza ascesso, ma appendicite di quella vera); si vede come tutto sommato con un modesto trauma da accesso si va a a risolvere un problema abbastanza importante. Il moncone appendicolare viene  tagliato alla base, si mette il doppio laccio sul mesenteriolo , si seziona . si metta l’appendice in un sacchetto per evitare contaminazioni da contatto durante l’estrazione,  si fa emostasi e si inizia a lavare con fisiologica e betadine.  Questo paziente se fossimo negli Stati Uniti nell’arco di 12 - 24 ore sarebbe stato dimesso; da noi invece rimane ancora qualche giorno ospedalizzato.
Il  40%  degli inteventi di appendicite però risultano ancora  eccessivi e inutili; ma in passato tale percentuale era molto più elevata (anche il 90%).


Caso Clinico 4
Donna giovane con quadro di addome acuto e peritonismo dove viene eseguita ecografia che non chiarifica, rx tradizionale non ci dice niente, alla fine si sospetta appendicite retrocecale e si decide di intervenire in laparoscopia. Se non ci fosse stata la laparoscopia si sarebbe aperto in fossa iliaca destra con la convinzione di trovarsi davanti un’appendicite. Togliendo  l’appendice che era assolutamente normale (e lì forse si ha esagerato a togliere una parte sana) ; ad un certo punto  si osserva del pus sotto il fegato con area flogistica periferica, e si osserva spuntare uno stecchino che la signora aveva ingoiato inavvertitamente mangiando un involtino. Da dire che l’eco non ha visto niente perchè probabilmente è stata eseguita da un radiologo e non da un chirurgo, che ha pensato a ricercare altre patologie non avendo una visione chirurgica della malata.
Si rimuoveve lo stuzzicadenti, si suturava e si copriva la zona con omento.
Considerazione:
se non avessi avuto la laparoscopia: 1° si avrebbe aperto la paziente in fossa iliaca dx , tirata via un’appendice sana, senza risolvere l’effettivo problema e sarebbe stato necessario altro intervento.

Conclusioni:
nei nostri giorni  il chirurgo davanti al dolore addominale deve avvalersi di tutte le metodiche di imaging che oggi sono codificate e inseriti in algoritmi, in linee guida. La laparoscopia è una metodica di indagine più avanzata, e il Medico di  Medicina Generale e il Chirurgo devono conoscere queste possibilità ed avvalersene.


Torna ai contenuti | Torna al menu