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LE DIMISSIONI PROTETTE

ATTIVITA' > MEDICO DI FAMIGLIA > LA CHIRURGIA

DIMISSIONI PROTETTE
LE LINEE GUIDA



APPENDICITE

INTERVENTI Appendicectomia tradizionale
Appendicectomia in videolaparoscopia


COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE Emoperitoneo
Ematomi con o senza ecchimosi della/e ferita/e

LOCALI TARDIVE Raccolte sierose o sieroemorragiche, suppurazioni della ferita
Fistole stercoracee

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazione eventuale raccolte: siero, sangue, pus
Eventuale rimozione punti in V-VII giornata
Controllo medicazione, comparsa di febbre e regolare canalizzazione
Sorveglianza clinica ogni 2 gg sino alla VII giornata
Alimentazione leggera
Il paziente può muoversi liberamente al proprio domicilio ·


CALCOLOSI DELLA COLECISTI

INTERVENTI
Colecistectomia tradizionale · Colecistectomia in videolaparoscopia

COMPLICANZE POSTOPERATORIE
Emoperitoneo, coleperitoneo
Ematoma con o senza ecchimosi della/e ferita/e
Laparocele
Espulsione di punti interni

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazioni eventuali raccolte: siero, sangue, pus
Eventuale rimozione punti in VII-IX giornata
Controllo medicazione, comparsa di febbre e regolare canalizzazione
Sorveglianza clinica ogni 2 gg sino alla IX giornata
Alimentazione leggera
Il paziente può muoversi liberamente al proprio domicilio, con fascia elastica nei casi sia stato eseguito un intervento tradizionale


CISTI SACROCOCCIGEA

INTERVENTI Asportazione (con o senza chiusura della breccia, in caso di chiusura si lascia un drenaggio)

· COMPLICANZE POSTOPERATORIE · IMMEDIATE · Ematoma con o senza ecchimosi della ferita · LOCALI TARDIVE · - Raccolta sierosa o sieroemorragica, suppurazione della ferita · Deiscenza della ferita · Espulsione di punti interni · Recidiva · DIMISSIONE PROTETTA · - Controllo ferita. Arrossamento, edema, ecchimosi · Se vi è un drenaggio: controllo del liquido drenato (quantità e qualità: sieroso, ematico, torbido) · Rilevazione ematoma o raccolte sierose · Eventuale rimozione punti in IX-XII giornata · Eventuale rimozione del drenaggio secondo la quantità e qualità (liquido sieroso) del materiale drenato · Sorveglianza clinica ogni 2 gg sino alla XII giornata · Evitare la postura seduta ·


COLON

INTERVENTI
Emicolectomia destra · Emicolectomia sinistra · Resezione del colon · Amputazione rettosigma · Ano praeter

COMPLICANZE POSTOPERATORIE
IMMEDIATE
Sanguinamento della ferita
Sanguinamento dall'anastomosi
Necrosi o infossamento ano praeter
Deiscenza di anastomosi
LOCALI TARDIVE
Suppurazione della ferita
Deiscenza della ferita
Fistole stercorcee
DIMISSIONE PRIOTETTA: Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi · Se vi sono drenaggi: controllo della quantità e qualità del liquido drenato (ematico, sieroso, puruloide, enterico) Rilevazione ematoma o raccolte di siero o pus
Eventuale rimozione punti in IX-XII giornata
Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica (specialmente in caso di deiescenza di anastomosi)
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla XII giornata
Regolarizzazione dietetica dell'alvo
No a purganti e clisteri


ERNIE

INTERVENTI
Plastica della parete · Con o senza allocazione di protesi

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Franco sanguinamento della ferita
Ematomi con o senza ecchimosi scrotale, alla radice del pene o delle grandi labbra, in regione inguinale
Abnorme edema inguinale, scrotale, delle grandi labbra

LOCALI TARDIVE
Suppurazione
Raccolte sierose e sieroemorragiche

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazione eventuale ematoma
Eventuale rimozione punti in VI-VII giornata
Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica, specialmente nei pazienti con protesi
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla III giornata
Non esistono limitazioni al movimento, anzi il paziente con protesi è bene che cammini
Non vi sono controindicazioni dietetiche ·



GROSSI VASI ARTERIOSI

INTERVENTI
Tromboendoarteriectomia
Bypass (aortobifemorale)
Aneurismectomia·

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE

Sanguinamento della ferita
Sanguinamento dell'anastomosi
Sanguinamento della protesi

LOCALI TARDIVE
Suppurazione della ferita
Deiscenza della ferita
Inquinamento della protesi

DIMISSIONE PROTETTA Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Controllo vascolarizzazione (attenzione dello stato pressorio del paziente)
Rilevazione ematoma o raccolte sierose
Eventuale rimozione punti in V-IX giornata Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica (specialmente nei casi di allocazione di protesi)
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla X giornata · No alle limitazioni dei movimenti e delle dita
Attenzione: possibili inq
uinamenti tardivi delle protesi in caso di prostatiti, cistiti, tonsilliti, ascessi dentari, ecc. (copertura profilattica antibiotica)



LAPAROCELI

INTERVENTI
Plastica della parete con o senza locazione di protesi

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Franco sanguinamento dalla ferita
Ematomi con o senza ecchimosi  

LOCALI TARDIVE
Suppurazione
Raccolte sierose o sieroemorragiche
Espulsione di punti non riassorbibili
Espulsione della protesi

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Controllo eventuali drenaggi: sangue, siero
Se nulla rimozione, mai lavare
Rilevazione eventuale ematoma
Rimozione punti in IX-XII giornata
Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica, specialmente nei pazienti con protesi
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla III giornata
Non esistono limitazioni al movimento, anzi il paziente con protesi è bene che cammini
Non vi sono controindicazioni dietetiche ·


MAMMELLA

INTERVENTI
1) Evacuazioni di cisti
2) Asportazione di noduli
3) Biopsie
4) Tumorectomia
5) Quadrantectomia
6) Mastectomia
7) Mastectomia con protesi (con linfoadenectomia ascellare)

COMPLICANZE POST OPERATORIE

IMMEDIATE
Sanguinamento dalla ferita · Ematoma

LOCALI TARDIVE

Suppurazione della ferita
Raccolte sierose o sieroemorragiche
Linfedema dell'arto(4-5-6-7)

DIMISSIONE PROTETTA

Controllo ferita: Arrossamento, Edema, Ecchimosi. Non vi sono controindicazioni dietetiche
Se vi sono drenaggi: Controllo della quantità e qualità del liquido drenato Rilevazione ematoma o raccolte sierose Eventuale rimozione punti  Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica Sorveglianza clinica quotidiana  Non vi sono limitazioni ai movimenti. Mobilizzazione attiva dell'arto dal lato operato



POLMONE

INTERVENTI
1) Drenaggio per pneumotorace spontaneo
2) Bullectomia per via toracoscopia
3) Bullectomia associata a decorticazione per via toracoscopica
4) Toracotomia esplorativa (con o senza biopsia)
5) Segmentectomia atipica
6) Lobectomia
7) Pneumonectomia

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Sanguinamento
Perdita d'aria ad alta portata

LOCALI TARDIVE
Persistenza di pneumotorace
Recidiva pneumotorace
Fistola bronchiale
Versamento
Mancata riespansione totale

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi, enfisema sottocutaneo
Controllo dell'eventuale drenaggio a valvola
Eventuale terapia antibiotica
A breve eventuale ricontrollo Rx
Eventuale rimozione punti in VII-IX giornata (se punti metallici; agraffes; rimozione in IV-V giornata
Eventuale rimozione punti in IX-XII giornata (se punti metallici; agraffes; rimozione in IV-Vgiornata:4-5-6-7) · Ginnastica respiratoria (4-5-6-7) ·



STOMACO E DUODENO

INTERVENTI
1) Raffia per ulcera perforata
2) Vagotomia
3) Resezione gastrica · 4) Gastrectomia totale · 5) Gastroenteroanastomosi palliativa


COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Sanguinamento dalla ferita
Sanguinamento dall'anastomosi
Deiescenza del duodeno
Deiescenza di anastomosi

LOCALI TARDIVE
Suppurazione della ferita
Deiescenza della ferita
Laparocele

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazione ematoma o raccolta di siero o pus
Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica
Non vi sono limitazioni ai movimenti
Se vi sono drenaggi controllo della quantità e qualità del liquido drenato
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla X giornata
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla XII giornata
Eventuale rimozione punti in VII-X giornata
Eventuale rimozione punti in VII-XII giornata
Nel paziente resecato pasti piccoli e frequenti  
Pasti piccoli e frequenti


MILZA

INTERVENTI
Splenectomia per rottura di milza · Splenectomia per splenopatie, per cisti da echinococco, per cisti sierose, ecc.

COMPLICANZE POSTOPERATORI

IMMEDIATE
Sanguinamento dalla ferita
Sanguinamnto interno

LOCALI TARDIVE
Suppurazione della ferita
Deiscenza della ferita

ALTRE COMPLICANZE
Aumento piastrine
Pleurite basilare sx

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazione ematoma o raccolte di siero o pus
Eventuale rimozione punti in IX-XII giornata
Eventuale terapia antinfiammatoria e antibiotica (specialmente in caso di pleurite)
Sorveglianza clinica e radiologica in caso di pleurite
Controlli piastrine ed eventuale terapia antiaggregante
Nel tempo controllo attività immunitaria (eventuali vaccinazioni profilattiche)



PATOLOGIA ANALE

INTERVENTI
Emorroidectomia
Incisione ascesso
Cerchiaggio di fistola
Cauterizzazione di ragade

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Franco sanguinamento
Imponente edema
Notevole rialzo termico

LOCALI TARDIVE
Emorragie tardive
Ragadi, fistole, piccoli ascessi

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo locale: arrossamento, edema, ecchimosi, eventuale · dislocazione del filo di cerchiaggio
Controllo eventuale emorragia tardiva, febbre
Eventuale terapia antinfiammatoria, lassativi
Sorveglianza clinica ogni 2 gg sino alla VII giornata
Il paziente deve osservare norme igieniche di pulizia perineale e perianale



TIROIDE

INTERVENTI
Lobectomia
Tiroidectomia totale

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Emorragia
Lesione o aprassia del nervo ricorrente
Ipocalcemia
Crisi tireotossiche

LOCALI TARDIVE
Emorragia della ferita
Suppurazione
Raccolte sierose o sieroemorragiche

DIMISSIONE PROTETTA
In caso di drenaggi:
Controllo quantità e qualità del liquido drenato
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi · Eventuale rimozione punti in IV-VII giornata
Eventuale terapia antibiotica e antinfiammatoria orale
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla V giornata
Non esistono limitazioni al movimento
Non esistono indicazioni dietetiche particolari ·



UNGHIA INCARNITA

INTERVENTI
Onicectomia totale o parziale

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

IMMEDIATE
Emorragia · Edema · Parestesie ·

LOCALI TARDIVE
Recidiva
Suppurazione
Persistenza parestesie
Periostite, osteite circoscritta

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, sanguinamento
Le prime medicazioni con garza vasellinata, quindi pediluvi in · soluzioni di Carrel e medicazioni con garze sterili.
Sorveglianza clinica ogni 2-3 gg fino alla XII-XV giornata
Ricordarsi della profilassi antitetanica



VARICI ARTO INFERIORE

INTERVENTI
Crossectomia
Stripping della safena
Safenectomia secondo Muller · Intervento con tecnica CHIVA


COMPLICANZE POST-OPERATORIE

IMMEDIATE
Franco sanguinamento della ferita
Ematoma della coscia
Edema dell'arto

LOCALI TARDIVE
Suppurazione
Raccolte sierose o sieroemorragiche

DIMISSIONE PROTETTA
Controllo ferita: arrossamento, edema, ecchimosi
Rilevazione eventuali ematomi
Eventuale rimozione punti in VI-VIII giornata
Eventuale terapia antinfiammatoria
Sorveglianza clinica quotidiana sino alla III giornata
Il paziente può deambulare liberamente con bendaggio elastocompressivo
Evitare applicazione di bendaggio creme


LE DIMISSIONI PROTETTE E IL MEDICO DI FAMIGLIA

Gli accordi regionali ,(di cui all'articolo 8, lettera e), del Decreto legislativo 30/ 12 /1992 n. 502, come modificato dal Decreto legislativo n. 517/93  e successive modifiche, definiscono le attività svolte dai MMG in forma aggiuntiva rispetto a quanto previsto nella convenzione nazionale per i compiti del medico primaria con compenso a quota fissa. Gli accordi regionali possono prevedere l'erogazione di prestazioni aggiuntive, anche tese a un migliore integrazione tra interventi sanitari e sociali, per poter fornire prestazioni aggiuntive ulteriori rispetto a quelle previste dall'accordo nazionale. Le cure domiciliari sono destinate a tutte le persone affette da stati permanenti o temporanei, di disabilità o di morbilità, per i quali siano, a prescindere da condizioni economiche o da età anagrafica, erogabili i necessari trattamenti di cura al proprio domicilio. Queste cure rappresentano spesso una offerta terapeutica e sanitaria in alternativa al ricovero ospedaliero non indispensabile. La possibilità di cure domiciliari efficaci, in alternativa al ricovero o al prolungamento del ricovero, rappresenta per gli ammalati, una scelta di preferenza. L'allegato H della convenzione di Medicina Generale nell'assistenza domiciliare integrata, ove lo svolgimento è fortemente caratterizzato dall'intervento integrato dei servizi necessari, sanitari e sociali, in rapporto alle specifiche esigenze di ciascun soggetto al fine di evitarne il ricovero, riporta le dimissioni protette da strutture ospedaliere. Il servizio viene iniziato, con consenso del MMG scelto dal paziente, a seguito di segnalazione al responsabile delle attività sanitarie a livello di distretto nel quale ha residenza l'interessato da parte del :
1.  Responsabile del reparto ospedaliero all'atto delle dimissioni
2. MMG
3. Familiari del paziente
Entro 24/48 ore dalla segnalazione il medico di distretto autorizza o meno e prende contatto con il MMG per attivare intervento integrato, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. Il MMG nell'ambito del piano di interventi ha la responsabilità unica e complessiva del paziente. Al MMG viene corrisposto un compenso aggiuntivo omni-comprensivo per ciascun accesso di 18,08 €. Il medico segnala al distretto, entro 10 del mese successivo all'effettuazione delle prestazioni, tramite apposito riepilogo, il cognome e il nome dell'assistito e il numero degli accessi effettivamente avvenuti sulla base di quanto concordato con il sanitario responsabile a livello distrettuale. La cadenza degli accessi del MMG al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso rientra nel piano concordato.
Gli Istituti clinici di perfezionamento di Milano, nella dimissione protetta della mamma e del neonato (Legge Regionale della Lombardia 16/7), hanno previsto un'assistenza a domicilio per le mamme che desiderano tornare a casa con il proprio bambino tra le 36/48 ore dal parto. Questo servizio prevede gratuitamente l'assistenza a domicilio in III, IV e VI giornata di una ostetrica già contattata durante la degenza in ospedale e di un medico esperto di neonatologia che visiterà il neonato al domicilio indicativamente in IV giornata.

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