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DISTURBI DEL RITMO

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CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA

Per convenzione un normale ritmo sinusale è definito da una frequenza cardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dal nodo del seno. Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale.
Le cause di aritmia sono così classificabili:
• disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodo seno atriale • sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature
• comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento
• disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali
• combinazioni di queste cause

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE

Disfunzione del Nodo SenoAtriale
Tachicardia sinusale
Bradicardia sinusale
Aritmia sinusale
Arresto sinusale
Ritmi ectopici prematuri:

di origine Atriale
Battiti prematuri atriali
Segnapassi migrante
Tachicardia sopraventricolare automatica
Tachicardia sopraventricolare da microrientro
Tachicardia sopraventricolare da macrorientro
Flutter atriale
Fibrillazione atriale

di origine Ventricolare
Battiti prematuri ventricolari
Ritmo idioventricolare
Tachicardia ventricolare
Flutter ventricolare
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare
Ritmi ectopici di scappamento
Ritmi atriali di scappamento
Ritmi giunzionali di scappamento
Ritmi ventricolari di scappamento

Disturbi di conduzione
Blocco senoatriale (SA)
Blocco atrioventricolare di II grado
tipo I (Winkenbach)
Blocco atrioventricolare di II grado tipo
II (Mobitz)
Blocco atrioventricolare di III grado (completo)
Blocco di branca destro
Blocco di branca sinistro
Emiblocco anteriore sinistro
Emiblocco posteriore destro

Preeccitazione ventricolare
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:
1. Frequenza - delle onde P ( atriale) e dei complessi QRS (ventricolare) - le due frequenze devono essere uguali.
2. Regolarità - delle onde P e dei complessi QRS, gli intervalli P-P (tra due P successive) ed R-R (tra due R) devono essere uguali.
3. Intervalli - L’intervallo PR e l’intervallo QRS devono essere nei limiti della normalità
4. Rapporto tra onde P e complessi QRS - vi deve essere un’onda P per ciascun complesso QRS.
5. Presenza di attività ectopica - Non si devono osservare complessi prematuri o di scappamento.
Per analizzare il ritmo è necessario scegliere di osservare la derivazione in cui le onde P sono più facilmente visualizzabili. Questo è proprio delle derivazioni inferiori (II,III,aVF) e delle toraciche (V1,V2).
Per una corretta analisi della morfologia delle P e dei QRS è indispensabile l’utilizzo di più derivazioni elettrocardiografiche.


CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA : DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE

I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo seno atriale comprendono le modifiche della frequenza di scarica (tachicardia e brachicardia, aritmia sinusale) e l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale (arresto sinusale)
Bradicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali ad eccezione della frequenza sinusale che è inferiore a 60 battiti al minuto.
Può essere dovuta:
• ad un aumento del tono parasimpatico (allenamento fisico, massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva, manovra di Mueller, dolore, aumento pressione intracranica, sonno)
• ad una riduzione del tono simpatico (farmaci beta bloccanti)
• cause di origine non vegetativa (Ipotermia,ipotiroidismo, ittero ostruttivo, Malattia senoatriale, sepsi da Gram negativi, depressione, squilibrio elettrolitico)
Ritmo normale DII
Bradicardia Sinusale DII

Tachicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali ad eccezione della frequenza sinusale che è superiore a 100 battiti al minuto
Può essere dovuta
• ad un aumento del tono simpatico (esercizio, emozione, stress, dolore, ipotensione, anemia, ipovolemia, insufficienza cardiaca congestizia, uso di farmaci adrenergici)
• a una diminuzione del tono parasimpatico (atropina, deficit vegetativi)
• cause non vegetative (iperpiressia, pertiroidismo) Ritmo normale V1 , Tachicardia sinusale

Aritmia sinusale - Tutti i criteri per il riconoscimento di ritmo sinusale sono rispettati ma si alternano rimi di frequenza e più rapida (la frequenza sinusale non è costante)
Può essere dovuta a cause respiratorie, con incrementi della frequenza durante inspirazione e rallentamenti durante l’espirazione (più comune nei giovani).

Arresto sinusale - Caratterizzato da una interruzione transitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa della normale attività. E’ espressione o di mancata formazione dell’impulso a livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dell’impulso stesso (le due possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).
Può essere dovuto:
• aumento del tono vagale
• processi ischemici o degenerativi (fibrosi, infiammazione) che interessano il nodo del seno • tossicità da farmaci (digitale, antiaritmici)


Un battito è prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
Un battito è ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo senoatriale. Possiamo riconoscerlo per l’alterazione della normale morfologia dell’onda di depolarizzazione corrispondente alla camera (atriale o ventricolare) in cui ha origine il battito stesso.
I battiti ectopici atriali sono caratterizzati da alterazioni della normale morfologia delle onde P; i battiti ectopici ventricolari da alterazioni della morfologia dei complessi QRS.
La maggioranza dei battiti prematuri è di tipo ectopico e, viceversa, la maggioranza dei battiti ectopici è prematura.
Un battito ectopico non prematuro può essere solo un battito di scappamento, che si verifica quando un segnapassi secondario sfugge all’inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione. Si verificano solo nel contesto di una frequenza rallentata.
Il ritmo ectopico ha origine fuori dal nodo senoatriale. Si distingue
dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta (sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo è limitato ad un solo battito.

RITMI ECTOPICI PREMATURI
La maggioranza dei battiti prematuri sono ectopici e viceversa molto raramente i battiti prematuri non sono ectopici (battiti sinusali prematuri) Più spesso i battiti ectopici non sono
prematuri (battiti di scappamento).
Battiti ectopici prematuri atriali
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene all’interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale.
Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P’) che si verifica  anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP’ più breve dell’usuale ciclo PP).
Poichè tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tra di loro, quando si verifica una depolarizzazione in sede ectopica, questa si diffonde necessariamente all’intero miocardio atriale.
• L’onda di depolarizzazione ha una origine ectopica, la morfologia della P è quindi diversa da quella della P sinusale.
• L’onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo atrioventricolare si trasmette ai ventricoli lungo le normali vie di conduzione: la morfologia dei QRS e ST generalmente non è significativamente diversa da quella dei battiti sinusali. Si può verificare una conduzione intraventricolare aberrante, se il nodo AV conduce un impulso prematuro ai ventricoli, quando le vie di conduzione sono refrattarie. In quetso caso il QRS può apparire allargato e di morfologia anomala).
• L’intervallo tra l’inizio della P’ ectopica e l’inizio della successiva P è leggermente più lungo dell’intervallo consueto PP’ (comunque l’intervallo RR tra i battiti normali che precedono e seguono quello
extrasistolico è inferiore al doppio del normale RR).

RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Le derivazioni migliori per la valutazione dell’attività atriale sono II,III, aVF,V1.
Battito ectopico prematuro atriale in anticipo rispetto all’onda P sinusale .

Segnapassi migrante
In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari “foci” situati in varie sedi dell’atrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare (la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile), con morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.

Tachicardie sopraventricolari
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare è maggiore di 100 battiti al minuto; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi (New York Heart Association).
Per la classificazione delle tachicardie sopraventricolari si può utilizzare un criterio basato sul meccanismo elettrofisiologico che determina il fenomeno aritmico.
Possiamo così distinguere , semplificando per quanto possibile il problema:
1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo;
secondarie alla depolarizzazione automatica di un focus ectopico che può essere localizzato a vario livello nei due atri.
2) tachicardie atriali da microrientro; in questo caso un battito prematuro atriale con adeguata collocazione temporale nell'ambito del ciclo cardiaco incontra una combinazione di refrattarietà delle varie strutture atriali favorevole all'innesco di un "cortocircuito" che mantiene l'aritmia.
3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro; anche in questo caso abbiamo un battito anticipato, che può essere atriale o ventricolare, con adeguata collocazione temporale che, grazie ad un 'adeguata combinazione di refrattarietà , è in grado di innescare un cortocircuito nel cui percorso sono compresi atrio, ventricolo, nodo atrioventricolare e vie di conduzione atrioventricolari anomale(es. fascio di Kent, via
"lenta " del nodo AV etc).
Le forme automatiche e da microrientro possono essere presenti in pazienti senza cardiopatia organica, specialmente in età avanzata; più frequentemente si risocntrano in pazienti con valvulopatia, miocardiopatia, cardipatia ipertensiva, cardiopatie congenite; queste forme possono infine essere conseguenza di tossicità farmacologica
(digitale).
La frequenza della depolarizzazione atriale dipende dalle condizioni locali della zona da cui origina l'aritmia, ma è sempre inferiore ai 250 al minuto (per frequenze superiori si parla di flutter atriale); la morfologia dell'onda atriale varia a seconda della sede di origine (onda P politiva nelle derivazioni inferiori per tachicardie originanti nella parte alta degli
atri, onde P negative nelle derivazioni inferiori per aritmie ad origine in prossimità del piano atrioventricolare). I QRS in corso di tachicardia atriale, presentano di norma morfologia uguale a quella abituale, ma è possibile anche la comparsa di ritardi della conduzione
intraventricolare frequenza dipendenti.La conduzione a livello del nodo atrioventricolare può essere 1:1 (frequenza delle P uguale alla frequenza del QRS) o può essere caratterizzata da vario grado di blocco atrioventricolare (conduzione 2:1 o 3:1) con conseguenza frequenza del QRS inferiore a quella delle P.

Flutter atriale
Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipo di tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale è compresa tra i 250 ed i 350 battiti ed è prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto.Valgono per il flutter le stesse considerazioni epidemiologiche fatte per le tachicardie atriali.
In conseguenza  della durata delle onde di flutter (onde F) e della loro rapida frequenza non vu è sufficiente tempo per i verificarsi di un intervallo isoelettrico tra onde F consevutive. Per questo motivo l’attività atriale si manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”, particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1.
La frequenza del QRS è di solito inferioore alla frequenza atriale (conduzione 2:1,3:1 ecc) e può variare di momento in momento.
La morfologia del QRS in assenza di ritardi di conduzione intraventricolari frequenza dipendenti, è normale..

Fibrillazione atriale
E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale. L’alterazione EGC è costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale, zone molteplici del miocardio atriale si depolarizzano indipendentemente le une dalle altre.
Nella fibrillazione atriale:
non sono riconoscibili onde P o F. Al contrario è visibile una linea di base irregolare che con deflessioni di ampiezza variabile. Queste onde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f).
Fibrillazione Atriale (V1) Non si può parlare di frequenza della depolarizzazione atriale per
la mancanza di depolarizzazione coordinata. E’ possibile conoscere la frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazione raggiungono in nodo AV . Essa è in un intorno di 600 battiti minuto.
La fibrillazione atriale non trattata è di solito caratterizzata da una frequenza ventricolare rapida ed irregolare , compresa tra i 120 ed i 200 battiti minuto. I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto, gli intervalli RR sono  variabili in modo totalmente imprevedibile.


RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARI

I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focus ectopico che è situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente in ogni forma di cardiopatia organica; è particolarmente frequente il riscontro in pazienti con cardiopatia ischemica, con patologie cardiache caratterizzate da ipertrofia della parete ventricolare, con miocardiopatie e miocarditi. L’aritmia può essere anche secondaria a tossicità di farmaci (es. digitale). Extrasistolia ventricolare può essere presente anche in soggetti senza cardiopatia organica. E’ importante sottolineare come la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organica sottostante piuttosto che alla sola presenza dell’aritmia.
Aspetto elettrocardiografico:
• Il QRS si presenta precocemente rispetto a quanto atteso sulla base dei precedenti intervalli R-R.
• La morfologia del battito extrasistolico è diversa da quella dei battiti sinusali dello stesso soggetto; la durata del QRS è di 0,12sec o più. In linea di massima un’ectopia originante a livello del ventricolo destro ha aspetto tipo blocco di branca sinistra; al contrario, un’extrasistole insorta a livello del ventricolo sinistro si presenta con morfologia tipo blocco di branca destra.
• Il tratto S - T e le onde T sono normali.
• Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modo retrogrado lungo il nodo AV e l’attività di depolarizzazione sinusale prosegue senza interruzioni. L’onda P del successivo battito sinusale si verifica come previsto e con morfologia normale.
• L’intervallo R-R che segue il battito ectopico prematuro è più lungo del consueto intervallo R-R. Si parla di “pausa compensatoria” (intervallo R - R’ + R’R = 2 RR).
In alcuni casi l’extrasistole cade tra due normali battiti sinusali, senza modificare l’intervallo RR; si parla allora di extrasistole “interpolata”.
Dopo il quarto battito si verifica un battito ectopico ventricolare prematuro

Per
bigeminismo extrasistolico ventricolare si intende la continua alternanza tra un battito extrasistolico ed un normale battito sinusale.
Ritmo sinusale, il battito R su T dopo il secondo e il quinto battito sinusale innesca una tachicardia ventricolare.

Il fenomeno “ R su T “ interviene quando il battito extrasistolico è marcatamente anticipato e cade a livello del picco della T del battito precedente. In tale fase della ripolarizzazione il miocardio è elettricamente particolarmente instabile e può pertanto essere indotta una forma aritmica ripetitiva (es. tachicardia ventricolare).

Ritmo idioventricolare
E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltato automatismo di un focus ventricolare. E’ una forma aritmica che si riscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto ed è caratterizzata da sequenza di tre o più battiti extrasistolici ventricolari con frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.

Tachicardia ventricolare
La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “ con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che può originare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare.
• Tachicardia ventricolare da rientro: un battito ventricolare prematuro si verifica con una collocazione temporale, all’interno del ciclo cardiaco, tale da permettere il rientro dell’impulso con perpetuazione dell’aritmia.
• Tachicardia ventricolare automatica: si verifica quando esiste un focus ectopico ventricolare che presenta un automatismo esaltato tale da permettere una scarica ripetitiva.
La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenza di cardiopatia organica; più frequentemente si associa a cardiopatia ischemica ed ipertensiva, a cardiopatia, a cardiopatia valvolare, a vari tipi di cardiopatia congenita. Tale aritmia può essere infine conseguenza di tossicità da farmaci.
Non è praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardia all’ECG di superficie.
• Si osserva la rapida successione di tre o più battiti prematuri ventricolari, ciascuno dei quali appare come una extrasistole ventricolare;
• Solitamente non vi è retroconduzione agli atri dell’attività
ventricolare (dissociazione ventricolo/atriale); il normale ritmo sinusale usualmente continua indipendentemente dalla tachicardia ventricolare, ma non è riconoscibile all’ECG standard.
• L’aspetto del singolo QRS della tachicardia dipende dalla sede di origine. In line di massima le tachicardie ad origine dal ventricolo destro hanno aspetto del QRS tipo BBS, quella ad origine dal ventricolo sinistro hanno QRS tipo BBD.

Flutter ventricolare
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata e morfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto. Il quadro differisce dalla tachicardia ventricolare per il fatto che le deflessioni del QRS hanno morfologia meno definita, al
punto che il loro aspeto è identico se si capovolge il tracciato.

Torsione di punta
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è simile ad una tachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi , quasi regolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolico ventricolare.
L’aspetto dei QRS è però variabile. Si verifica una deviazione ritmica dell’asse cardiaco con una variazione dell’aspetto dei QRS nel giro di pochi battiti da positivo a negativo.
L’aritmia è spesso a regressione spontanea e frequentemente recidiva.

Fibrillazione ventricolare
Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato del deterioramento di una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio.
Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.
L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamente irregolari. Quando diversi gruppi di fibre si depolarizzano simultaneamente, può comparire una deflessione ampia, simile a quella di un battito prematuro ventricolare; in altri momenti i voltaggi possono essere molto bassi, non sono riconoscibili segmenti ST nè onde T.
L’attività meccanica è assente nel cuore fibrillante; si tratta di aritmia rapidamente mortale, se non trattata.



RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO

I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità del segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.
Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenza dei segnapassi più alti. In generale più distale è la sede anatomica del segnapassi, più bassa è la sua frequenza intrinseca.
In ordine discendente di frequenza intrinseca si ha:
Nodo senoatriale
Nodo atrioventricolare giunzione atrioventricolare
Fascio di His
Branche
Rete di Purkinje ventricolo
Miocardio ventricolare
Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolo battito discappamento o ad un ritmo di scappamento.
Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede.
Ritmi giunzionali di scappamento
Il ritmo giunzionale è regolare, lento, di origine giunzionale. La morfologia dei battiti di questo ritmo sarà esattamente uguale di quella dei battiti giunzionali prematuri.
I QRS hanno la morfologia uguale a quella normale e durata normale.

L’attività atriale è generalmentenon distinguibile ma se è riconoscibile le onde P hanno plarità opposta a quelle sinusali.
Ritmo di scappamento giunzionale. Non si vedono P.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che segue il QRS.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che precede il QRS
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) all'interno del QRS e visibile come deformazione del suo picco.

Ritmi ventricolari di scappamento
La situazione più comune in cui si verifica un ritmo di scappamento ventricolare è il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delle depolarizzazioni atriali è condotta ai ventricoli. Occasionalmente si può manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per una presenza contemporanea di depressione della funzione sinusale e del nodo AV. I QRS hanno morfologia aberrante come avviene per i battiti ectopici  ventricolari, sono allargati ( 0,12 secondi), l’attività atriale è o assente o completamente dissociata da quella ventricolare.

I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfunzionamento di uno o più meccanismi implicati nella conduzione dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli. I più comuni sono quelli che interessano la conduzione atrioventricolare.
Gli atri sono completamente isolati elettricamente dai ventricoli per la presenza dell’anulus atrioventricolare. Normalmente la conduzione elettrica tra atri e ventricoli evviene tramite nodo AV e la sua continuazione , il fascio di His.
Le patologie della conduzione localizzate a livello atrioventricolare sono in assoluto le più frequenti e spesso si definiscono con la dizione generica di
blocco cardiaco.
I
l blocco cardiaco è un disturbo di conduzione (transitorio o permanente) della giunzione AV. Il blocco può avvenire per disturbo di conduzione localizzato:
• negli atri
• nel nodo AV
• nel fascio di His
• nelle branche
• in qualunque combinazione dei precedenti siti.
Il blocco cardiaco è classificato come segue:
• Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli, c’è un QRS per ogni P.
• Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli ed altre no
• Blocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione è condotta ai ventricoli, i QRS sono del tutto indipendenti dalle onde P.

DISTURBI DI CONDUZIONE

Blocco atrioventricolare di I grado
E’ quasi sempre dovuto ad un ritardo di conduzione situtao a livello sovramisiano.
Il blocco atrioventricolare di I grado consiste nel fatto che la depolarizzazione atriale viene trasmessa ai ventricoli con ritardo.
Questo ritardo è riconoscibile per il costante allungamento dell’intervallo PR.
Il PR normale è compreso tra 0,12 e 0,20 secondi, nel blocco AV di primo grado l’allungamento del segmento è generalmente modesto (0,21-0,40 sec). Sono stati descritti rari casi con intervallo PR di durata fino a 0,7 - 0,8 s sec. P e QRS hanno morfologia ed asse abituali.

Blocco atrioventricolare di II grado
L’aspetto comune di tutti i tipi e livelli di blocco AV di secondo grado è che alcune depolarizzazioni atriali sono condotte attraverso il tessuto di conduzione AV ed altre no.
Per porre diagnosi blocco AV di II grado ci devono essere più P che QRS nel periodo di osservazione . In altri termini il rapporto tra P e QRS (QRS/P) deve essere sempre inferiore ad 1.

Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Wenckenbach)
Questo disturbo di conduzione è spesso localizzato a livello del nodo AV. Il blocco AV di secondo grado è stato descritto per la prima volta nel 1899 da Wenckenbach.
Si riscontra una normale attivazione sinusale degli atri con un allungamento progressivo dell’intervallo P-R finchè una P non è condotta ai ventricoli (non si registra il complesso QRS successivo).
Dopo questo battito bloccato il PR si accorcia bruscamente (ritorna normale) ed il ciclo ricomincia (periodismo di Luciani Wenckenbach).
Conseguenza inevitabile dell’allungamento dell’intervallo PR è una progressiva riduzione degli intervalli RR (se la frequenza di base sinusale è costante)

Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz)
La sede di questo blocco è prevalentemente il fascio di His e le branche, è quindi un disturbo infranodale.
Si riscontra meno frequentemente del blocco di tipo I. E’ stato descritto per la prima volta nel 1924 da Mobitz.
Periodicamente un’onda P non è condotta ai ventricoli in assenza di variazioni del PR dei battiti precedenti. Gli intervalli Ppe PR , dei battiti condotti, sono costanti.
Le P hanno la forma abituale ( se la depolarizzazione atriale ha avuto inizio dal nodo del seno), ed i QRS hanno anch’essi la forma abituale.

Blocco atrioventricolare di III grado (completo)
La conduzione AV è completamente bloccata. L’attivazione elettrica ventricolare avviene solo in virtù di battiti di scappamento ventricolare e le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamente indipendenti ( vi è dissociazione AV).
La frequenza ventricolare è più bassa di quella atriale.
Onde P: la depolarizzazione atriale è di origine sinusale. In questa situazione le onde P avranno quindi la morfologia abituale . La frequenza è regolare e tende ad essere più elevata della sinusale abituale a riposo (90-110 battiti) complessi QRS: l’attività ventricolare è indipendente e si realizza solo come ritmo di scappamento ventricolare .La sede di origine anatomica del ritmo di scappamento dipenderà dalla sede del blocco e determinerà la morfologia del QRS.Se il focus è nella porzione distale del fascio di His il QRS avrà morfologia e durata normali e frequenza relativamente elevata (50 - 60 min). Se lo scappamento è ventricolare basso i QRS saranno allargati e di forma alterata con frequenza più bassa (20-40 min).

Blocco di branca destro
Il blocco di branca destro (BBDX) rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco della conduzione attraverso la branca destra del fascio di His.
Può essere presente in pazienti senza evidenza clinica di malattia cardiaca ma può anche essere riscontrato in quasi ogni tipo di cardiopatia:
cardiopatia ischemica, ipertensiva, patologie cardiache che determinano ipertrofia e/o sovraccarico ventricolare destro, difetti settali.

Caratteristiche elettrocardiografiche del BBDX:
Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se è maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è blocco incompleto)
Precordiali sinistre:
- presenza di un’onda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresenta la ritardata attivazione del ventricolo destro - tratto ST obliquo verso l’alto con onda T positiva
Precordiali destre:
- aspetto RSR’ con R’ più alta e larga di R
- ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06”)
- tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa
Derivazioni periferiche
- onda S allargata
Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente le derivazioni V1 e V6

Ipertrofia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite che coinvolgono il setto.
Caratteristiche elettrocardiografiche fondamentali del BBS Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se è maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è blocco incompleto) Il blocco di branca sinistro (BBS) rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzione attraverso la branca sinistra del
fascio di His.
E’ raramente presente in soggetti che non presentano evidenza  di cardiopatia organica.
Si può riscontrare in quasi tutti i tipi di cardiopatia: cardiopatia ischemica, patologie con ipertrofia.

Blocco di branca sinistro
Precordiali sinistre:
- assenza dell’onda Q fisiologica
- complesso completamente positivo con uncinature e impastamenti (sommità amo a plateau) - ritardo nella deflessione intrinseca (>0,09”)
- tratto ST obliquo verso il basso
Precordiali destre:
- complesso interamente negativo o concpiccola R iniziale
- tratto ST obliquo verso l’altro con ondacT positiva
Derivazioni periferiche D1 e a VL con morfologia simile alle precordiali sinistre D2,D3 e aVF con morfologia simile alle precordiali destre Per la diagnosi del blocco di branca sono
usate prevalentemente le derivazioni V1 e V6

Emiblocco fascicolare anteriore sinistro

L’emiblocco anteriore sinistro (EAS) rappresenta la conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistra del fascio di His. E’ un disturbo più comune rispetto all’emiblocco posteriore sinistro (EPS). Il fascicolo anteriore è lungo e sottile e l’apporto ematico proviene da un unico vaso , caratteristica che lo rende più vulnerabile rispetto al fascicolo posteriore.
Si può manifestare in pazienti affetti da di cardiopatia ischemica, con ipertrofia ventricolare sinistra, con cardiopatie congenite, con enfisema polmonare, con patologie degenerative o infiammatorie del tessuto di conduzione.
Il complesso QRS è prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec)
E’ presente una deviazione assiale sinistra : l’asse del QRS è compreso tra -30 e - 90, provocata dalla depolarizzazione anomala della porzione del ventricolo sinistro.
Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda q ed un’alta onda R.
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda r ed una onda S profonda (
complesso QRS negativo in DII, DIII e  aVF).

Emiblocco fascicolare posteriore sinistro
L’emiblocco posteriore sinistro (EPS) rappresenta la conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo posteriore della branca sinistra del fascio di His. Il fascicolo posteriore è breve , spesso, e fruisce di apporto ematico da due rami arteriosi, caratteristica che lo rende meno suscettibile a lesioni ischemiche. La comparsa di un EPS è quindi ritenuta indice di un danno miocardico esteso con implicazioni verosimlmente più
gravi rispetto quelle di EAS. Può essere conseguenza di cardiopatia ischemica, interventi cardiochirurgici, cardiopatie congenite.
Il complesso QRS è prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec) E’ presente una deviazione assiale destra: l’asse del QRS è compreso tra + 90 e +180.
Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda r ed una onda S profonda.
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda q ed un’alta onda R Solitamente non sono presenti Q  in V5 e V6 .

Blocchi di branca bilaterali
Con questo termine si intendono situazioni caratterizzate da disturbi della conduzione interessanti contemporaneamente la branca destra e quella sinistra del fascio di His.
Si possono verificare le varie possibilità:
Blocco bi-fascicolare:
a. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistro
b. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistro
c. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata
Blocco trifascicolare: è situazione con evidenza di conduzione atrioventricolare rallentata e blocco bi fascicolare; tutte queste condizioni come quelle con evidenza ECG  di alternanza
di BBDX e BBS sono caratterizzate da estesa compromissione del tessuto di conduzione e sono pertanto relativamente ad elevato rischio di sviluppo di blocco AV di III grado.


PREECCITAZIONE VENTRICOLARE

Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si può verificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardio
ventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questi casi il complesso QRS è un complesso di “fusione” derivante dalla diffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocità di conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali vie di conduzione atrioventricolari.
Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono essere localizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadri elettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazione ventricolare può essere più o meno evidente in momenti diversi; si possono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senza soluzione di continuo, dall’assoluta normalità al francamente patologico.
1) Wolff-Parkinson-White
E’ presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardio atriale ventricolare (fascio di Kent). La via di conduzione anomala può essere localizzata ovunque a livello dell’anulus fibroso atrioventricolare;
in alcuni casi possono essere contemporaneamente presenti vie anomale multiple.
Il quadro elettrocardiografico è caratterizzato da:
• onda P normale;
• tempo PQ abbreviato (• 0,12”);
• presenza di alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
In base alla morfologia del QRS preeccitato è possibile identificare con una certa precisione la sede della via anomala (es. settale, laterale dx o sx etc.)

2) Lown-Ganong-Levine
In questo caso è presente una connessione anomala tra miocardio atriale ed il fascio di His (fascio di James). Il quadro elettrocardiografico è il seguente:
• onda P normale;
• intervallo PR abbreviato (• 0,12)
• normale QRS
• normale ripolarizzazione ventricolare.


3) Preeccitazione da fibre di Mahaim
La via anomala è localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune. Il quadro elettrocardiografico che ne deriva è caratterizzato da:
• normali onde P;
• normale intervallo PR;
• presenza di onda delta;
• QRS allargato (> 0,12’’);
• anomalie secondarie della ripolarizzazione ventricolare.


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