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I TRAUMI MUSCOLARI

a cura di
Filippo Luciano Dr. Venuto
Medico Ortopedico

Premessa
Il Muscolo Scheletrico
Dal punto di vista strutturale e funzionale un muscolo può essere considerato come il risultato della cooperazione sinergica di due differenti linee cellulari: le fibrocellule muscolari striate e il tessuto connettivo di sostegno di origine mesenchimale, entro il quale avviene la miogenesi embrionale e che determina la forma e il tipo di muscolo, comprese le dimensioni, le zone di inserzione e la funzione. L'unità funzionale fondamentale è la fibrocellula muscolare striata; gruppi di miofibre si roganizzano a formare "fascicoli" che si aggregano a costituire il ventre muscolare; una membrana basale avvolge le miofibre (endomisio) e una guaina connettivale piùù densa di fibrille collagene ricopre i fascicoli (perimisio). L'epimisio, membrana connettivale più spessa, avvolge l'intero ventre muscolare ed è in diretta contiguità con la fascia profonda. Nel muscolo  striato vi sono due tipi di fibre: lente (tipo I o rosse) e veloci (tipo II o bianche). Le fibre di tipo I, con tempo di contrazione lenta e con molte fibre per unità motoria, sono rosse in quanto ricche di mioglobina, sostanza che trasporta l'ossigeno dalla periferia della cellula fino ai mitocondri (particolarmente abbondanti in questo tipo di fibre): per questo motivo motivo esse sono particolarmente idonee a produrre energia con i meccanismi aerobici che, nell'attività sportiva si traduce in predispozizione ad attività di resistenza.
Le fibre di tipo II hanno invece un tempo di contrazione rapido e un minor numero di fibre per unità motoria, sono bianche, contengono meno mioglobina e sono più ricche di enzimi che permettono di produrre energia anaerobicamente (senza utililizzazione di ossigeno): adatte alla specialità di forza e potenza, sono ulteriormente divise in tipo IIa e IIb. Quando un muscolo si contrae le differenti fibre sono attivate in sequenza: tipo I, seguite dal tipo II a e infine daltipo II b. I muscoli nell'essere  umnao sono misti; le percentuali rispettivamente di fibre di tipo I e di tipo II sono determinate geneticamente; tuttavia l'allenamento, specie nel corso della crescita, può favorire lo sviluppo di di un tipo di fibra e quindi la specializzazione verso un tipo specifico di specialità sportiva (fondo o velocità).

Le Lesioni Muscolari
Le lesioni muscolari da trauma acuto da sport, sono eventi molto frequenti in tutte le discipline sportive (rappresentano circa il 25% degli eventi traumatici) , così come spesso sono inadeguadamente trattate, anche in ambienti professionistici, soprattutto perchè sovente sottostimate dallo stesso atleta che prosegue la sua attività senza richiedere accertamenti o visite mediche. Dal punto di vista eziopatogenetico si distinguono lesioni da  Trauma Diretto e da Trauma Indiretto. Esistono comunque dei fattori  predisponenti che vanno  da una non predisposizione al lavoro muscolare intenso per imperfetta preparazione o inadeguato riscaldamento all'aumentata tensione muscolare, al tipo di sport, all'esposizione alle intemperie, all'abbigliamento e/o al terreno, alla predisposizione genetica; ma al primo posto sta il fatto di aver subito una infortunio precedente. Tale situazione infatti aumenta di molto  il rischio di reinfortunio.

Nel trauma diretto è un agente esterno a provocare la lesione (un contatto, una caduta), provocando una rottura di un certo numero di fibre muscolari. Tanto maggiore e’ l’energia del trauma, maggiore sara’ la lesione muscolare. Quando si rompe una fibra muscolare, vi e’  quasi sempre, uno stravaso ematico nelle zone circostanti alla lesione (ematoma) che non e’ sempre visibile dall’esterno in quanto generalmente si raccoglie negli strati piu’ profondi.
Nei piu’ frequenti traumi indiretti, e’ il paziente stesso a provocare la lesione: situazioni di ipertono muscolare, contrazioni troppo rapide e/o improvvise, movimento estremo dell’arto, metodiche di allenamento sportivo sbagliate, possono provocare tali lesioni  e, a seconda dell’entità del danno anatomico, avremo una Contrattura, uno Stiramento o Elongazione, oppure una Distrazione di 1°, 2°, 3° grado.
i sintomi variano a seconda dell’entita’ della lesione;
Nel trauma diretto l’atleta avverte un immediato e intenso dolore nella regione colpita, che si esacerba alla digitopressione; molte volte il paziente e’ costretto ad abbandonare subito la competizione sportiva.
Nella Contrattura, lo sportivo avverte un riferito “indurimento progressivo" del muscolo con una crescente affaticabilita’nella contrazione. In questo caso a volte, e’ possibile portare a termine la competizione sportiva.
Nello Stiramento invece, si assiste ad una sensazione di allungamento muscolare innaturale (elongazione), seguito da un’immediato dolore nella zona interessata; Lo sportivo,in questo caso, non e’ in grado di continuare.
La Distrazione Muscolare invece, che sia di 1°,2°,3° grado, e’ un evento traumatico sportivo grave e serio, che va affrontato il prima possibile; lo sportivo avverte una “frustata” dolorosa con immediata impotenza funzionale e spesso deve essere aiutato ad uscire dal campo.
I Muscoli Ischio-Crurali sono in assoluto i più frequentemente coinvolti nella patologia traumatica sportiva indiretta, dove la corsa e gli scatti sono o gesti atletici prediletti. Gli ischio-crurali sono muscoli bi-articolari in quanto si inseriscono prossimalmente al bacino e distalmente alla gamba e  agiscono di conseguenza  su  anca e ginocchio, risultando fondamentali nella corsa. La lesione può avvenire in due momenti della corsa: nella decelerazione della gamba in estensione prima della fase di appoggio, o nella fase di spinta quando questi muscoli modificano la loro azione e  da stabilizzatori diventano coadiutori nell'estensione del ginocchio. Nella fase di decelerazione la lesione può conseguire a un troppo accentuato e improvviso allungamento passivo dei muscoli ischio-crurali, oppure ad una esagerata contrazione degli antagonisti, quando le resistenze di attrito alla distensione passiva degli agonisti diventano eccessive. Nella fase di spinta, la lesione può determinarsi allorquando i muscoli ischio-crurali si contraggono rapidamente da una situazione di completo rilasciamento e icontrano la resistenza di attrito determinata dal lolo repentino cambiamento di forma e lunghezza. Il muscolo più frequentemente interessato alla lesione è il bicipite femorale, ma anche il Semitendinoso non è esente. La conseguenza del danno è l'ematoma che può essere intermuscolare, intramuscolare o misto e, se la lesione non viene diagnosticata e trattata opportunamente, può avere una evoluzione anatomo/patologica e clinica sfavorevole. Il trattamento deve avvenire il più precocemente possibile in modo da limitare al massimo l'esito cicatriziale che rende il muscolo più debole, meno elastico e più esposto al re-infortunio.

Ematoma Intramuscolare
Il sanguinamento all'interno di un muscolo può essere causato da lacerazione o da contusione durante un trauma diretto; avviene all'interno della fasciae causa un aumento della pressione idrostatica intramuscolare che contrasta la circolazione sanguigna locale interrompendo o rallentando i normali processi rigenerativi successivi al danno tissutale.  La tumefazione persiste per leprime 48 ore, accompagnata da edema, dolore e impotenza funzionale. Il gonfiore può aumentare per il richiamo di liquidi dai tessuti circostanti per osmosi e il meccanismo di contrazione muscolare può essere completamente assente; Può crearsi una sindrome compartimentale acuta per aumento della pressione intracompartimentale.

Ematoma Intermuscolare
Se la fascia è lesa, il sanguinamento può localizzarsi tra due muscoli. La pressione locale, dopo un aumento temporaneo dovuto al sanguinamento, scende rapidamente e la tumefazione per la raccolta ematica compare a distanza (dopo 24 - 48 ore) secondo la gravità del trauma; non essendoci rapido aumento della pressione la tumefasione è temporanea e la funzione muscolare è recuperata rapidamente e, anche se è necessario un trattamento immediato, la guarigione è di solito completa e, per gravità,

Abbiamo detto che le lesioni  muscolari possono essere  Acute, SubAcute e Croniche
Le Lesioni Acute provocate da un iperallungamento o da un sovraccarico sono il risultato di forse intrinseche generate dall'atleta in quel determinato muscolo. Sono generalmente  localizzate superficialmente sul ventre muscolare o sulle giunzioni miotendinee all'origine o all'inserzione del muscolo stesso.
Si classificano in :

Indirette
- Elongazioni, senza soluzione di continuo delle fibrocellule muscolari;
-  Lesioni Disttrattive di  I, II e III grado in cui si verificano rottura di fibre muscolari proporzionali al grado di lesione

Dirette
-  Lesioni conseguenti a trauma che determina un brusco impatto del muscolo sul piano osseo sottostante con conseguente sanguinamento profondo.

Le Lesioni Subacute sonosoprattutto lesioni da sovraccarico eccentrico, caratteristici di specialità sportive  di lunga durata,colpendo quindi soprattutto i fondisti.
Le Lesioni Croniche sono l'evoluzione di lesioni acute e subacute di notevole entità dove i processi di guarigione vengono ostacolati e/o rallentati e dove non si interviene con trattamenti terapeutici adeguati e tempestivi atti a rimuovere gli ostacoli al processo fisiologico di guarigione.

Le Elongazioni o Stiramenti avvengono per sollecitazione eccessiva in allungamento del muscolo, dove ecograficamente si hanno modeste immagini ipoecogene essenzialmente alla periferia dei fasci muscolari; il dolore  immediato e vivo generalmente non impedisce il proseguimento dell'attività.
Vanno differenziate dalle Contratture Muscolari che sono contrazioni involontarie, dolorose e permaneti, localizzate su un muscolo in toto o su una parte di muscol e che si manifestano in genere  a distanza di tempo dalla prestazione; sono  generalmente bilaterali e simmetriche e la loro patogenesi è legata a edema globale del muscolo per raccolta di lattato (soprattutto nel lavoro anaerobico dove per sommazione di stimoli si ha produzione di discrete quantità di lattato che i meccanismi tampone,  costituiti dai bicarbonati, non riescono a neutralizzare) o di ammonio, che si accumula quando si esauriscono i depositi di glicogeno (utilizzati per la ri-sintesi di ATP da ADP, AMP e CP)  e che pertanto viene reintegrato dalla deaminazione delle proteine a partire dagli aminoacidi a catena ramificata, specialmente l'alanina (gluconeogenesi da sforzo estremo), e anche da altri processi biochimici.

Le Distrazioni Muscolari, particolarmente frequenti in sport che richiedono una forza muscolare  esplosiva in un tempo breve (velocisti, calcio. salto, basball, tennis, ecc.).
La Lesione di I Grado avviene per un allungamento eccessivo e brusco del muscolo o per un allungamento su un muscolo in conrtazione; la lesione comprende meno del  5% di rottura delle fibre muscolari. Ecograficamente si hanno piccole immagini ipoecogene di  2 - 3 cm, determinante un versamento con soluzione di continuità delle fibrocelluile e dello stroma connettivale si sostegno. Dal punto di vista sintomatologico si ha dolore improvviso e vivo che, secondo la sede interessata, può essere di tipo trafittivo (muscoli ischio-crurali) o crampiforme (muscolo rettofemorale) o contusivo (muscolo gemello mediale) che impedisce all'atleta di proseguire l'attività. All'esame clinico il muscolo è doloroso in toto, la mobilizzazione attiva del segmento muscolare è in parte limitata e la contrazione isometrica contro resistenza manuale risveglia il dolore. Ghiaccio e bendaggio compressivo è il trattamento nell'immediato. L'atleta viene messo a riposo relativo per 8 - 10 gg e dopo un'ecografia eseguita non prima di 24-48 ore, valutato il danno, si può iniziare con le prime terapie fisiche (Tecar Terapia, Ultrasuoni manuali, Magnetoterapia). Il ritorno in campo non prima di 10 - 15 gg previo test specifici  riguardo il dolore,  recupero della forza e della gestualità.
La Lesione di II Grado corrisponde alla lesione sia di fibre che di fascicoli muscolari (rottura parziale del muscolo). Ecograficamente si verificano alterazioni strutturali ipoecogene più diffuse rispetto alla lesione di I grado, accompagnate da evetuali raccolte ematiche con rinforzo di parete psoteriore circondate da edema interzticiale delle fibre, interruzione e scompaginamento delle stesse. In caso di rottura della fascia si può  evidenziare una raccolta a"falda" tra due ventri muscolari. Dal punto di vista eziopatogenetico in danno si verifica  a seguito di contrazione muscolare intensa e violenta, in "accorciamento" o in "allungamento", con un deficit di controllo della fase di preparazione e "anticipazione" del movimento. Dal punto di vista sintomatologico il dolore è  trafittivo e intenso con immediata impotenza funzionale e impossibilità a proseguire la gara.
All'esame clinico il muscolo si presenta dolente in toto e la palpazione in un punto preciso risveglia dolore vivo, così come l'allungamento e la mibilizzazione attiva senza resistenza. Quando la lesione è superficiale è possibile palpare una tumefazione localizzata e dopo qualche giorno è possibile vedere, frequentemente in sede distale,  un'ecchimosi.
La terapia prevede nell'mmediato ghiaccio e compressione per 20 minuti e arto in elevazione. In seguito viene concessa la posizione eretta e la deambulazione con canadesi senza caricare l'arto leso con compressione uniforme di tutto il muscolo interessato, comprese le inserzioni. La compressione immediata del muscolo è finalizzata, così come la crioterapia e il riposo, alla riduzione dello stravaso ematico e dell'edema interstiziale.