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DISTORSIONE DEL GINOCCHIO

ATTIVITA' > LIBERA PROFESSIONE > PATOLOGIE ORTOPEDICHE

TRAUMA DISTORSIVO E LESIONE LCA

Premessa

La distorsione del ginocchio è forse l'evento traumatico più frequente soprattutto per chi pratica sport come calcio, ma anche basket, e pallavolo. Le lesioni dell’apparato capsulo legamentoso, hanno la loro massima incidenza durante la seconda e terza decade di vita e prediligono il sesso maschile con un rapporto di 3:1.

La stabilità del ginocchio è garantita dalla presenza di quattro legamenti che s’inseriscono in posizioni differenti del femore e della tibia. Nella parte centrale del ginocchio, compresi tra i due menischi, troviamo i legamenti crociati che provvedono alla stabilità del ginocchio lungo il piano sagittale (cioè antero-posteriore).
I legamenti crociati sono due e più precisamente:
Legamento crociato anteriore: ha un decorso obliquo all’interno dell’articolazione e risiede appena davanti al legamento crociato posteriore. La funzione del legamento crociato anteriore é quella di opporsi ad una eccessiva rotazione interna, estensione e dislocazione anteriore del ginocchio. La lesione di questo legamento interessa sopratutto la popolazione maschile (rapporto di 2:1 rispetto alle femmine) durante la seconda e terza decade di vita.
Legamento crociato posteriore: una sua lesione è molto più rara della precedente e generalmente implica un trauma iniziale ad alta energia. Questo legamento é più robusto del crociato anteriore
Lungo il lato esterno e interno del ginocchio troviamo altri
due legamenti, detti collaterali, che stabilizzano il ginocchio lungo il piano coronale (cioè dall’esterno all’interno o viceversa) e partecipano anche al controllo della rotazione:
Legamento collaterale interno: è costituito da una robusta fascia di materiale fibro-elastico che evita alla tibia di spostarsi eccessivamente verso la parte esterna (valgizzazione). Questo legamento è piuttosto frequentemente lesionato a causa di distorsioni del ginocchio ma di solito guarisce con il solo riposo e la fisioterapia.
Legamento collaterale esterno: questo legamento s’inserisce sul lato esterno del femore e della tibia evitando al ginocchio un’eccessiva varizzazione (cioè lo spostamento verso il lato interno). Una lesione a questo livello è molto più rara che non la precedente ma il trattamento è sostanzialmente lo stesso.
All’esterno della capsula articolare troviamo i muscoli e i tendini (il tendine è la parte terminale del muscolo).

Nella parte anteriore si trova il
muscolo quadricipite con il suo tendine quadricipitale che si inserisce sulla rotula e si continua con il tendine rotuleo (detto anche legamento rotuleo) fino alla sua inserzione ossea sulla tuberosità anteriore della tibia. La funzione del muscolo quadricipitale è quella di estendere il ginocchio.

Nella parte posteriore troviamo i muscoli flessori del ginocchio:
Muscolo bicipite femorale: s’inserisce sulla parte esterna del ginocchio, a livello della testa del perone.
Muscolo semitendinoso: s’inserisce sulla parte interna del ginocchio. È frequentemente utilizzato insieme al muscolo gracile per ricostruire un legamento crociato anteriore rotto.
Muscolo semimembranoso: anche questo muscolo, come il precedente, s’inserisce sulla parte interna del ginocchio

Nella parte interna del ginocchio troviamo:
Muscolo sartorio: origina dal bacino e nella sua parte anteriore si trova sulla faccia anteriore della coscia ma poi curva verso l’interno per inserirsi lungo la faccia interna della tibia.
Muscolo gracile: è un tendine dalle dimensioni piuttosto ridotte ma che è utilizzato insieme al tendine semitendinoso per la ricostruzione del legamento crociato anteriore
A seguito di un evento traumatico distorsivo del ginocchio, sara' opportuno valutare l'entità del danno attraverso un accurato esame clinico e strumentale, avvalendosi di presidi diagnostici come la RMN o la TAC.
La sintomatologia comune delle lesioni acute del ginocchio, e' data dalla comparsa di versamenti piu' o meno evidenti, da dolore intenso in corrispondenza dei punti semeiologici relativi ai diversi legamenti, da una più o meno grave limitazione funzionale, e da una instabilita' articolare determinata da una lesione delle fibre legamentose.

Le lesioni meniscali invece possono determinare un blocco articolare in semiflessione, dolore intenso sull'emirima articolare interna o esterna a seconda del menisco leso, idrarto modesto, precoce ipotonotrofia del quadricipite. L'instabilita' capsulo-legamentosa cronica, si manifesta con una eventuale presenza di ballottamento rotuleo per versamento articolare, ipotonotrofia del quadricipite da non uso, e positivita' a seconda del tipo di lassita' dei vari test diagnostici.

Lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)
Ogni anno negli Stati Uniti si verificano piu’ di 100000 casi di lesione del LCA. E’ un evento traumatico molto frequente soprattutto per chi pratica attivita’ sportiva, e’ comune nei giovani sportivi sia amatoriali che professionisti, puo’ verificarsi , anche se più raramente, anche nei bambini e nei soggetti di mezza eta’ che praticano attività atletica. Il LCA, e’ uno dei piu’ importanti stabilizzatori del ginocchio, esso  impedisce infatti la traslazione anteriore della tibia sul femore.  Il meccanismo traumatico piu’ frequente, e’ il
movimento involontario di valgo-rotazione-esterna mentre il piede e’ fisso al suolo. L’entita’ ed il tipo di lesione, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA è spesso associata a una o piu’ lesioni periferiche  (legamento collaterale mediale , menisco mediale o laterale). E’ da sottolineare come tali lesioni, avvengano frequentemente anche in atleti professionisti di grande livello con grosse masse muscolari e adeguata preparazione fisico atletica.

Sintomi
Quando la lesione del LCA e’ isolata ( senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti periferici ),  il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si e’ rotto o che e’ uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di  crack. Il dolore puo’ essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilita’ e di impaccio motorio con limitazione articolare. A  volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all’interno del suo ginocchio e’ cambiato, ed e’ costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l’articolazione puo’ gonfiarsi in maniera piu’ o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all’interno del legamento, il dolore spesso e’ assente quando non e’ associata una lesione periferica, e ben presto ( circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e instabilita’ articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.

Diagnosi
La diagnosi si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalita’ dell’infortunio, e da un accurato esame obiettivo . A volte e’ necessario effettuare una artrocentesi (aspirazione del versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre e’ facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entità del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell’integrita’ o meno del legamento:
Test del
cassetto anteriore, test di Lachman, ricerca del pivot-shift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L’esame radiografico e’ importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l’esame di scelta piu’ discriminante rimane la Risonanza Magnetica Nucleare  (RMN) con la quale è possibile valutare l’entità  del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.

Terapia
La gestione di un ginocchio cui e’ stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze di attivita’. Per coloro che desiderano ritornare a un tipo di attivita’ atletica che comporta movimenti di torsione o per i pazienti nei quali attività banali portano ad una instabilita’del ginocchio, è indicata una
ricostruzione chirurgica del legamento. Oltre il livello di attivita’ ginnico sportiva, è importante valutare l’età del paziente, difatti, programmi chirurgici dopo i 50 anni, vanno valutati con estrema attenzione. La riabilitazione e l’utilizzo di tutori articolati, stanno perdendo consenso per la crescente preoccupazione che anche occasionali episodi di instabilità, possono causare un danno significativo alle superfici articolari e ai menischi.
In fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico e’ consentito a circa 7 giorni dal trauma.
Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero post-operatorio sara’ impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, e ogni chirurgo dovra’ valutare secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli  tecnici e i successi a lungo termine dipendono dalla precisione  tecnica del chirurgo.
La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento.  A seguire una breve descrizione degli  interventi tra i piu’ usati; i primi due, prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano  sicuramente le tecniche più usate in chirurgia ortopedica.

Intervento con tendine rotuleo (BPTB):
E' attualmente l’intervento di scelta ancora piu’ usato, prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l’altra dalla rotula), della lunghezza di circa 10 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8 cm. Il neolegamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione bioriassorbibili.
E'  un Intervento codificato negli anni con eccellenti risultati, ottima osteointegrazione tra bratte ossee e tunnel e ottima tenuta del tendine che simula egregiamente il fisiologico LCA
Di contro c'è una percentuale maggiore  di casi con rigidità articolare e sviluppo di tendinite del rotuleo.

Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato:
I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea e’ piu’ corta di quella per il tendine rotuleo ( 3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato (tecnica personale),  cosi’ che il neo-legamento sarà costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili. Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.
E' un intervento che porta a operare con una  incisione piu’ corta e minor danno estetico, provoca meno dolore nel post-operatorio  e a distanza (tendinite).  E' consigliato nelle ginocchia  anatomicamente predisposte al dolore anteriore,  produce maggiore elasticità  nel post-operatorio e minori limitazioni articolari, ed è da  preferire nelle ginocchia con iniziale artrosi (over 35 aa).
Per contro si ha  una fissazione meno sicura, maggior deficit   della forza flessoria e della intrarotazione,  con dolore nel post-operatorio nella zona di prelievo ( coscia posteriore) e, secondo alcuni autori,  minor resistenza e affidabilità.

Intervento con allograft:
Si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo, evitando così le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo, legate all' indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi, se pur presenti sono ormai ridotti al minimo.

Legamenti artificiali:
L'utilizzo di materiali artificiali raggiunsero il maggior successo alla fine degli anni 80,  ma ben presto a seguito di  complicanze e fallimenti degli impianti legato a problemi di allungamento, rottura, degradazione del materiale, sinoviti, versamenti recidivanti, con inevitabili  interventi di revisione chirurgica l’utilizzo di tali materiali  e’ stato quasi abbandonato anche se studi su nuovi materiali biologici e meccanici, hanno dimostrato i costanti miglioramenti dei tessuti artificiali. E’ presumibile che in futuro potranno esserci prospettive di utilizzo di protesi sintetiche pro LCA con materiali meglio tollerati e più affidabili dal punto di vista del risultato a lunga gittata sia dal punto di vista anatomico che funzionale..

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