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IL DOLORE

ATTIVITA' > MEDICO DI FAMIGLIA > LE PATOLOGIE PIU' FREQUENTI

IL DOLORE

ASPETTI FISIOLOGICI
Il dolore è una sensazione sgradevole percepita come proveniente da una regione specifica del corpo causata da eventi che possono danneggiare i tessuti dell'organismo. La prima connotazione, quindi, è la prevenzione dei danni e l'apprendimento delle possibili cause di lesione come pure lo stimolare i riflessi di fuga di allontanamento e favorire l'immobilizzazione della parte lesa per evitare ulteriori aggravamenti. Mentre il dolore acuto è una costellazione di penose esperienze sensoriali percettive emotive, che si accompagnano a risposte vegetative/psicologiche/emotive, nel dolore cronico si ha una alterazione completa della percezione del dolore in cui ormai la causa scatenante potrebbe e spesso non essere più presente e pertanto si è in uno stato di conseguenze in cui il dolore si auto mantiene indipendentemente dal momento dello scatenamento.
L'Algologia è un impegno del medico algologo inteso ad approfondire i fenomeni dolorosi (chiarire meglio la patogenesi delle singole patologie algiche) e trovare le attuali migliori indicazioni terapeutiche per le singole condizioni. L'allodinia è un segno importante perché definisce l'alterazione in base alla quale possiamo capire che c'è un interessamento del sistema nervoso, in tale situazione si mette in evidenza un dolore con uno stimolo che normalmente non lo provocherebbe; quindi è già un segno che la soglia di percezione del dolore è alterata. L'analgesia è l'assenza di dolore in seguito a stimoli dolorosi. L'anestesia dolorosa è il dolore in un'area a regione anestetica. La causalgia è una nevralgia accompagnata da alterazioni cutanee trofiche, dolore urente, arrossamento e sudorazione della regione interessata in seguito a lesione delle fibre nervose. L'iperestesia è una esaltata sensibilità alla stimolazione con esclusione dei sensi speciali (vista, udito), caratterizzata da esaltata reazione a uno stimolo ripetitivo nonché abbassamento della soglia. La soglia del dolore è la minima esperienza di dolore avvertibile da un soggetto. Nel dolore ci sono due componenti:
1. Una componente sensitiva
2. Una componente affettiva/motivazionale

L'aspetto sensitivo ci dà l'intensità, la soglia di partenza dello stimolo doloroso l'identificazione la localizzazione e la riproducibilità. L'aspetto affettivo e tutta la caduta di eventi che vanno nella lettura del sintomo: sgradevolezza, soglia di fuga, reazione e variabilità soggettiva. Il dolore parte come segnale d'allarme con una funzione estremamente protettiva. Tra lo stimolo nocicettivo (percezione del dolore periferico) e l'espressione del dolore intervengono una serie di componenti:
1. Sensoriali
2. Affettivi
3. Motivazionali
4. Socioculturali
Tutti agiscono come fattori di inibizione o di amplificazione dello stimolo doloroso di partenza. Il danno tessutale, causato da malattie, infiammazioni, trauma, ecc., può costituire uno stimolo nocivo in grado di ledere l'integrità cellulare. Quindi dallo stimolo nocivo e la percezione c'è una serie di atti interposti (eventi chimici ed elettrici):
1. Trasduzione e Trasmissione
2. Percezione
3. Modulazione
La trasduzione è un processo grazie al quale uno stimolo determina l'attività elettrica, cioè la depolarizzazione, la partenza degli impulsi, la determinazione sensitiva specifica per il dolore che sono i nocicettori i quali traducono un qualunque stimolo, potenzialmente algico( pressione, chimico, termico) dove non parte fintanto che lo stimolo non è lesivo, dal momento in cui lo stimolo può diventare lesivo per la cellula i nocicettori scaricano e pertanto incomincia l'evento della trasduzione (trasferimento di qualunque tipo di energia potenzialmente algico in un treno di impulsi elettrici).
Che cosa sono i nocicettori ? Sono le terminazioni libere dei nervi periferici e rispondono in maniera specifica agli stimoli nocivi (segnalano che una certa soglia di potenziale lesività è stata superata e pertanto l'intensità e la natura dello stimolo vengono codificate in una serie di scariche elettriche lungo il decorso del nervo). Abbiamo due tipi di nocicettori:
1. Nocicettori mielinici (meccanotermici a soglia elevata)
2. Nocicettori amielinici (rispondono anche a stimoli chimici e di altro tipo).

I nocicettori mielinici hanno una rapidità di conduzione estremamente elevata (sono quelli che generano gli immediati riflessi di difesa con allontanamento dallo stimolo algico). I nocicettori amielinici permettono una più profonda e chiara definizione del tipo, dell'intensità, della persistenza dello stimolo algico (sono alla base della partenza della sensibilizzazione della soglia dei recettori stessi quando lo stimolo viene mantenuto). Un nocicettore normale risponde a uno stimolo di determinata intensità. Ci sono condizioni fisiologiche e patologiche che possono già a livello della nocicezione abbassare questa sensibilità come l'applicazione ripetuta dello stimolo che provoca la fuoriuscita di una serie di sostanze chimiche dalle cellule lese e dalla terminazione nervosa stessa che sono in grado di abbassare la soglia; la maggior parte di queste cellule sono legate alla infiammazione, infatti una zona infiammata è maggiormente sensibile agli stimoli e pertanto diventa iperalgica. Quindi uno stimolo che normalmente non è lesivo in una zona già di per sé alterata può diventare lesivo e letto in questo modo.
Potassio, serotonina, bradichinina, istamina, prostaglandine, leucotrieni e sostanza P: sono sostanze connesse con la trasduzione nocicettiva. La trasmissione è il processo che consente il trasferimento dell'attività elettrica dai nocicettori, tramite i nervi sensitivi periferici e poi tramite la connessione alle corna dorsali, al talamo e alla corteccia dove viene la presa di coscienza. Le corna dorsali costituiscono un punto di enorme importanza di interconnessione fra una serie di sistemi di trasmissione, la partenza dei riflessi di difesa tramite i motoneuroni dello stesso metamero e l'interconnessione con dei sistemi ascendenti/discendenti di controllo della trasmissione del dolore e cioè la modulazione.
La percezione è la presa di coscienza del dolore (atto finale attraverso il quale la sensazione diventa fenomeno soggettivo). Anche sulla percezione subentrano per le connessioni con il talamo e la corteccia tutto un insieme di fattori che sono legati sia allo stato d'animo del soggetto sia al vissuto del soggetto stesso come il ricordo di esperienze similari, il persistere di una condizione di agitazione,di  depressione, ecc: tutte condizioni che possono alterare sia la trasmissione sia la percezione dello stimolo algico. A tutti i livelli, ma soprattutto nella trasmissione e nella percezione esiste una modulazione che rappresenta un sistema estremamente complesso che a ogni livello del sistema nervoso può svolgere un'azione di facilitazione o inibizione dei segnali di danno tessutale. A livello spinale già i primi studi sulla teoria del gate-control, ecc, mostravano come una diversa stimolazione di tipo sensitivo (come TENS) poteva bloccare o inibire la trasmissione di impulsi algici.
Esistono due sistemi modulanti discendenti che vengono classificati in base al mediatore chimico principalmente connesso.
1. Sistema Nor-Adrenergico
2. Sistema Serotoninergico

Queste hanno come punto di contatto principale il corno dorsale. A livello del midollo spinale e della colonna vertebrale ci sono 4 componenti funzionali:
1. Terminazioni centrali vie afferenti primarie
2. Neuroni ascendenti
3. Interneuroni locali per i riflessi interconnessi
4. Terminazioni assoniche
di sistemi discendenti che possono agire a questo livello favorendo la trasmissione o inibendo la trasmissione del dolore.
Il sistema serotoninergico e bulbo spinale implicato nel controllo del dolore è interconnesso con l'azione analgesica dei sistemi oppioidi (la depressione della serotonina può ridurre questa azione).
Il sistema noradrenergico è mediato dalla noradrenalina interconnesso sempre con l'azione delle encefaline . Oltre a questi abbiamo come sistemi principali analgesici i sistemi oppioidi che agiscono attraverso una azione recettoriale. Ci sono vari recettori per gli oppioidi nel SNC e quelli che interessano di più per l'analgesia sono i recettori mu . Le endorfine sono delle sostanze molto simili alla morfina che si legano a questi recettori, queste sostanze non vengono trovate in circolo perché vengono liberate immediatamente dai mediatori nell'immediata vicinanza dei recettori dove svolgono la loro azione. L'azione oppioide ha un'azione analgesica specifica legandosi ai recettori che sono situati lungo il midollo e quindi l'azione principale di questi farmaci si svolge dopo il passaggio della barriera ematoencefalica. I sistemi di modulazione che sono estremamente interconnessi nella genesi, nel mantenimento e nel trattamento del dolore sono quelli che ci consentono sia dal punto di vista farmacologico e sia con altre tecniche di agire e interagire con il dolore riducendone la percezione e la trasmissione e quindi la chiave di lettura a livello centrale.
Il dolore acuto è un dolore nocitettivo (ben definito e di breve durata con evidente rapporto di causa/effetto). Il dolore persistente è quando lo stimolo nocivo e la disfunzione di trasmissione/percezione permangono immodificate nel tempo.
Il dolore cronico è quando ormai si sono instaurati dei fattori di automantenimento del dolore indipendenti dalla presenza o meno della nocicezione e della nocipatia. Il dolore cronico induce profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del soggetto. Da un punto di vista patogenetico il dolore può essere:
1. Psicogeno
2. Periferico (nocicettivo, somatico)
3. Centrale e neuropatico
4. Viscerale
Riguardo agli indirizzi terapeutici per il medico pratico e/o lo specialista:
1. Non esiste un trattamento specifico
2. La terapia deve essere indirizzata alla riduzione del dolore, al mantenimento della funzionalità articolare e prevenzione della riduzione della compromissione motoria.
3. Il ricorso deve avvenire attraverso un'attenta valutazione del rapporto rischio beneficio
(il trattamento va proseguito a lungo e in soggetti di età avanzata con un rischio al trattamento farmacologico maggiore).

Le indicazioni terapeutiche e le linee guide danno come primo farmaco di trattamento il paracetamolo con dosaggio massimo di 4 grammi al giorno e se questo è inefficace o parzialmente efficace è possibile scegliere o un'associazione con FANS o una associazione con oppioidi deboli , elettiva in caso di problemi di FANS come quelli renali (vasocostrizione), coagulativi (allungamento del tempo di sanguinamento), gastrointestinali, interazione con le proteine plasmatiche.
Altri farmaci sono: i miorilassanti (riducono lo spasmo muscolare riflesso), antidepressivi (per l'azione a livello della serotonina), gli anestetici locali.
Altri trattamenti sono la riduzione del carico articolare, la terapia fisica (per evitare la completa immobilizzazione), elettroterapia e altre terapie che hanno comunque un'azione di associazione al trattamento farmacologico.

IL DOLORE NELLO STUDIO DEL MEDICO PRATICO
Normalmente noi Medici di Medicina Generale quando dobbiamo fare una terapia seguiamo le indicazioni dei testi, dei farmacologi, ecc. Ma i nostri pazienti che testi hanno? Qual è la sacra Bibbia a cui fa riferimento il paziente? Trasmissioni Televisive, Internet, Stampa, dove in quest'ultimo il giornalista diventa consulete massimo dando delle indicazioni a riguardo:
1. Come combattere il dolore
2. Terapie farmacologiche (anestetici, analgesici, infiltrazioni di anestetici)
3. Terapie di supporto (sostegno psicologico)
4. Fisioterapia (TENS, ecc.)
5. Terapia alternativa (agopuntura, ipnosi, ecc).

Il messaggio che dobbiamo capirei è quello che la gente viene da noi già informata. Le stesse indicazioni le ho recuperate in un testo del 1985 (Medico e Dolore) dove veniva proposta, in maniera scientifica, la stessa scaletta e cosa utilizzare. Quanto utilizziamo nella terapia del dolore?  Ci fermiamo a una ricetta o sfruttiamo anche altre cose che potremmo fare tutti i giorni  volontariamente, magari con un tornaconto di immagine verso i nostri pazienti, quali una mesoterapia, un'agopuntura, ecc. Esiste secondo l'OMS una scala per l'impiego razionale dei farmaci analgesici. Per noi Medici  Pratici è molto importante usare i farmaci che conosciamo e conoscere i farmaci che usiamo (a volte noi medici in generale abbiamo delle informazioni distorte come per es. abbiamo visto prima sugli anti-COX1 e anti-COX2 ). Un'altra cosa importante è l'informazione da parte dell' industria farmaceutica che deve essere il più possibile corretta su un farmaco: indicazioni, tollerabilità, controindicazioni, associazione con altri farmaci, effetti collaterali (comunque anche noi medici dobbiamo essere in grado, in base al nostro bagaglio di conoscenza, di confrontare tutto ciò con la nostra realtà). Ha senso per noi parlare esclusivamente di dolore acuto e dolore cronico?  Secondo me il Medico  deve valutare quel dolore in quel paziente in quel momento. Noi non abbiamo a che fare con un trattato ma con delle persone che possono manifestare modalità diverse di dolore a secondo dello stato emotivo o della condizione in cui si trovano. Dobbiamo essere capaci anche di non dire mai … deve sopportare … deve abituarsi a convivere con il suo dolore … non si può fare nulla… Non abbandonare il paziente (in questo caso il dolore). Non indirizziamo ad altri la terapia se non in casi eccezionali.  Bisogna utilizzare tutte le risorse (non solo farmaci) che hai a disposizione (Fisioterapia, Agopuntura, Mesoterapia, Infiltrazioni. Ecc.). Non bisogna farsi imporre scelte terapeutiche dal paziente (spesso siamo costretti). Non bisogna utilizzare il farmaco solo perché è il più recente o perché è quello che conosciamo di più (non dobbiamo credere a tutto quello che ci viene  venduto per oro colato e inoltre dobbiamo avere la curiosità di porre in gioco le nostre convinzioni per valutare farmaci che solitamente noi non adotteremmo). Non bisogna confondere antidolorifici con antinfiammatori. Bisogna utilizzare i farmaci fondandosi sull'esperienza pratica propria e preferire la salute del paziente al contenimento della spesa e ai vincoli burocratici.
Ricordiamoci comunque che noi Medici siamo il primo analgesico per il paziente (effetto placebo)  dove nonostante tutto e tutta la burocrazia siamo sempre i più vicini al paziente.


ASPETTI FARMACOLOGICI
Il dolore deriva dalla periferia, dove molto probabilmente si è generato e poi attraverso le corna posteriori crossa e sale per poi passare a livello del tronco fino alla corteccia.
I nostri farmaci vanno ad agire su tutti questi punti. In periferia abbiamo i classici farmaci che sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli oppiacei dove anche quest'ultimi hanno un effetto analgesico prettamente periferico. A livello del midollo spinale possiamo interferire modulando l'ingresso dell'impulso con gli oppiacei poi gli oppiacei saranno attivi a livello del tronco e poi a livello del cervello con gli effetti del grigio periacquiduttale e sulla corteccia; l'effetto dell'oppiaceo è essenzialmente di non fare leggere il dolore, cioè modula da un punto di vista cognitivo il dolore e quindi lo lenisce. A livello centrale, a livello delle vie discendenti (vie serotoninergiche e vie noradrenergiche) abbiamo l'intervento di tutti i farmaci che modulano le monoamine (clonidina e gli antidepressivi triciclici). Gli antidepressivi triciclici potenziano il sistema seratoninergico e noradrenergico e di conseguenza le vie discendenti, quindi fanno partire l'impulso inibitorio che blocca praticamente il dolore.
Parliamo brevemente di  tre classi di farmaci:
1. Antinfiammatori (FANS)
2. Oppiacei
3. Antidepressivi triciclici

FANS e COX2
Il quadro teorico dice che abbiamo due tipi di ciclo ossigenasi: la ciclo ossigenasi 1 costitutiva (sempre presente) e la ciclo ossigenasi 2 che viene indotta solo in condizione di infiammazione. Quindi se inibisco COX1 e COX2 inibisco una serie di effetti che sono benefici da parte delle PG, tipo gli effetti sulle piastrine, i vasodilatatori a livello renale (le PG hanno un effetto che controbatte quello del sistema renina/angiotensina) e poi soprattutto blocco l'effetto protettivo delle PG sulla secrezione di muco a livello gastrico e quindi il risultato è quello che bloccando le COX1 ho il danno renale perché ho una vasocostrizione renale, ho il danno gastrico perché c'è il blocco della secrezione di mucosa e una non aggregazione piastrinica.
Se blocchiamo solo le COX 2 , che sono presenti solo nell'infiammazione, salvaguardiamo tutti questi effetti. I COX2  sono farmaci che non causano danno gastrico, ma niente si dice sul danno renale e piastrinico. Gli inibitori di COX1  sono disaggreganti perché in realtà inibiscono l'aggregazione piastrinica. Gli inibitori di COX2 favoriscono l'aggregazione piastrinica, ciò è pericoloso in una serie di pazienti. A livello gastrico gli inibitori di COX2  non bloccano la secrezione di muco gastrico, quindi non causano danno gastrico, ma ciò è vero se ho una persona che arriva nel mio ambulatorio e non ha mai preso un COX1 , oppure ha uno stomaco assolutamente perfetto, allora gli dò un anti-COX2 e sta benissimo. In realtà si è visto sia nell'animale da esperimento che nell'uomo che il COX2  ha un ruolo molto importante, mentre le PG che derivano da COX1 determinano la secrezione di muco gastrico, le PG che derivano da COX2  sono molto importanti per la riparazione di danni gastrici. Quindi se ho uno stomaco perfetto il COX2 funziona benissimo, se ho uno stomaco già danneggiato (come quello di uno che per 10 anni ha preso i FANS) rischio di avere degli effetti collaterali perchè non mi aiuta nella correzione del danno. Nella colite ulcerosa (CU) i COX2 non sono i farmaci ideali infatti la sperimentazione è stata interrotta pochè durante la sperimentazione i farmaci invece di creare miglioramento creavano peggioramento (questo perché la COX2 non favorisce la riparazione gastrica). Il COX2 a livello renale si comporta come un COX1, quindi un trattamento cronico e nell'anziano può anch’esso dare danno renale. Se poi consideriamo che sicuramente non hanno azione antiaggregante, diventa rischioso usarli su pazienti predisposti alla trombofilia o che già hanno avuto episodi trombogeni. Questa sicuramente non vuole essere una polemica, ma attenzione alla pubblicità che sostiene che i COX2 sono farmaci eccezionali.

OPPIACEI
Esiste un campo si somministrazione degli oppiacei per via topica intraarticolare; ciò è possibile perché nel tessuto infiammato si manifestano dei recettori oppiacei che non sono presenti nel tessuto non infiammato determinando un effetto locale analgesico. La somministrazione intraarticolare di morfina è superiore in alcuni casi alla somministrazione di steroidi, perché unisce l'effetto immunosoppressore (di entrambi i farmaci) all'effetto analgesico (solo della morfina). L'altra strada che apre questo problema dell'effetto periferico e nel tessuto infiammato degli oppiacei è la possibilità, in casi particolari come per es. quando i FANS non funzionano o quando si rischiano dei danni renali o gastrici, di utilizzare gli oppiacei (eventualmente non tra i più potenti); cioè l'oppiaceo in realtà è un farmaco molto attivo nel dolore del tipo infiammatorio. Gli oppiacei  (la morfina è l'oppiaceo per definizione) hanno una serie di problemi che spaventano generalmente il Medico di Medicina Generale (in realtà anche gli specialisti). La morfina dà  si l'analgesia ma dà anche la pericolosissima depressione respiratoria. In realtà se un paziente prende la morfina in maniera cronica non succede mai che va in depressione respiratoria a meno che non si sbaglia dose. La morfina dà tolleranza e dipendenza; ciò dipende dalla modalità della somministrazione, della dose, dalla cronicità, dal paziente (non si può fare una standardizzazione del dosaggio perché ogni paziente è diverso dall'altro), ecc._

Riguardo alle vie di somministrazione della morfina:
Non esiste il concetto via sottocutanea, via intramuscolare, via orale, nel dolore da cancro cronico qualsiasi di queste vie va bene purchè funzioni con il paziente. Prima di passare alla via sottocutanea bisogna pensare alla via orale somministrando una dose maggiore di morfina (ciò perché la morfina per via orale funziona male). Quindi, prima la via più comoda poi magari, se il paziente ha un cancro alla bocca che gli impedisce la somministrazione orale, si prende in considerazione la via rettale, la via sottocutanea, la via intramuscolare. Vi invito a pensare la via intracerebroventricolare, la via subaracnoidea perché sono tutt'altro che vie inutilizzabili (più si va avanti e più verranno utilizzate perché ci sono strumenti tecnici che lo consentono). Esiste una cosa curiosa sulla morfina che nessuno ha mai capito ovvero cambiando via di somministrazione si abbassa la dose (come se venisse a calare la tolleranza cambiando la via di somministrazione).
Risposta alla domanda di un collega sulla possibilità di somministrazione del paracetamolo ad alto dosaggio associato alla codeina e gli effetti collaterali di tutti i farmaci elencati. Il paracetamolo è un buon farmaco (a partire da un grammo ha effetto antalgico).

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (AT)
Capita abbastanza frequentemente di utilizzare gli antidepressivi triciclici come analgesici. Questi farmaci vanno a potenziare il sistema serotoninergico e il sistema noradrenergico (quindi quelle famose vie discendenti). L'effetto analgesico degli AT è di tipo intrinseco, cioè:  è slegato dall'effetto sulla psiche. L'effetto antidepressivo lo si ha in circa tre settimane di terapia (la pentazocina,che oggi non si usa più, è un potente analgesico in passato usato nell’ immediato post-operatorio). Quindi l'AT può essere un farmaco analgesico sganciato dagli effetti che ha sulla psiche.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali questi sicuramente ci sono ed è evidente che gli AT potenziano gli effetti degli oppiacei proprio perché sono serotoninergici, ma gli aggiungono in più  i loro effetti collaterali e pertanto bisogna valutare se vale la pena fare l'associazione.


IL DOLORE ORTOPEDICO
Anche l'uomo della pietra era affetto da patologie vertebrali. Queste patologie hanno accompagnato l’essere umano  durante la sua evoluzione. Il passaggio alla deambulazione eretta ha creato un aumento di sollecitazioni meccaniche per il rachide.

E' difficile definire il dolore ortopedico perché:
1. Troppo soggettivo
2. Difficilmente quantificabile
3. In momenti diversi nello stesso paziente può assumere una gravità particolare (depressione e ansia).

Il dolore presente nelle varie affezioni ortopediche presenta chiaramente delle caratteristiche diverse a seconda della malattia di base (artrite, artrosi) e della sede (ginocchio, spalla). Il dolore ortopedico può avere origine o in strutture articolari o periarticolari o ossee o psicogena. Mi soffermerei nel dolore di origine articolare (per la mia esperienza di pazienti anziani). In ogni struttura articolare possiamo distinguere una componente infiammatoria e una meccanica, anche se è difficile distinguerle perché è facile che siano presenti ambedue.

Nella componente infiammatoria:
1. Insorgenza notturna
2. Rigidità mattutina di lunga durata
3. Attenuazione con l'attività fisica moderata
4. Segni di flogosi

Nell'artrite reumatoide (AR) si verifica una flogosi dove le articolazioni sono iperalgiche, sensibili ai minimi stress meccanici. Il dolore è più intenso al mattino e si associa a rigidità delle articolazioni. Sono interessate le piccole articolazioni delle mani o dei piedi o dei polsi o delle caviglie in maniera simmetrica (anche se questi sintomi tendono a ridursi con l'attività fisica, spesso c'è ripresa alla fine della giornata).
Nella componente meccanica (facendo riferimento all'osteoartrosi):
1. Insorgenza diurna
2. Aggravamento con il carico e l'attività fisica
3. Segni di flogosi modesta

Nella genesi del dolore artrosico c'è un coinvolgimento anche di strutture muscolotendinee, di legamenti e di capsule. Il dolore è l'impotenza funzionale diventano sempre continui e marcati. Il dolore resta sempre localizzato nelle articolazioni interessate e nei territori limitrofi.

La discriminazione del dolore da parte del medico:
1. Articolazioni superficiali (il dolore è localizzato)
2. Articolazioni profonde (il dolore non è localizzato bene, perché le articolazioni profonde sono scarsamente localizzate a livello corticale come l'anca e il rachide).
Il sintomo nelle grosse articolazioni può assumere il carattere del dolore riferito o irradiato (il soggetto avverte il dolore anche in distretti anatomici a distanza dell'articolazione interessata). Il dolore nella coxartrosi si accentua sicuramente sotto carico, con la marcia e con la stazione eretta prolungata.Caratteristica è la riacutizzazione alla ripresa del movimento. E' frequente la persistenza del dolore durante le ore notturne e spesso è riferita (piega dell'inguine, spina iliaca, cresta iliaca, coscia, gluteo, ginocchio). La gonartrosi colpisce facilmente il sesso femminile (ginocchio della donna grassa): c'è un carico di peso sull'articolazione. Il dolore nella gonartrosi è ben localizzato, inizialmente nella faccia anteriore e antero-mediale del ginocchio.
Nelle riacutizzazioni può comparire una complicanza quale l'idroarto che provoca dolore e nel cavo popliteo. Il dolore può essere presente anche nell'osteoartrosi del rachide dove dobbiamo stare attenti al dolore riferito o irradiato.

Per queste patologie :
1. Buone regole di vita
2. Farmaci
3. Associazioni di terapia non convenzionali(mesoterapia, agopuntura)
4. Farmaci in ambulatorio attraverso flebo(analgesici)

Finisco con una ricetta da preparare ogni mattina prima di andare in ambulatorio:
Prendere una manciata di pazienza, una tazza di bontà  quattro cucchiai di buona volontà,  un pizzico di speranza nelle nostre capacità, una dose di fede in quello che utilizziamo tutti i giorni,  aggiungere tolleranza per quei pazienti che vogliono andare da un altro specialista senza interpellarci, qualche filo di simpatia, una manciata di quella piccola pianta rara che si chiama umiltà, una buona dose di umorismo,  condire tutto con molto buon senso e lasciare cuocere a fuoco lento, molto lento …


CEFALEA E DOLORE CRANIO FACCIALE
Le cefalee costituiscono una patologia molto diffusa. Si calcola che circa il 10% della popolazione mondiale sia colpita da tale patologia. La maggior parte dei pazienti è di sesso femminile anche se la percentuale maschile predomina nella famosa cefalea a grappolo che è forse la forma cefalalgica più dolorosa. Le cefalee vanno distinte da quelle che sono le cefalee secondarie (circa il 10%) da quelle ad eziologia ignota. Le cefalee secondarie possono derivare da varie situazioni (neoplastiche, tabagismo, alcool, processi infiammatori, nevralgiche).
Le cefalee essenziali possono essere divise in 4 gruppi:
1) emicranie comuni
2) emicrania classica
3) cefalea a grappolo
4) emicrania abituale.
Come Medico di Famiglia nella mia casistica di cefalea a grappolo ne ho viste veramente poche, fortunatamente, poichè la cefalea a grappolo ha una insorgenza improvvisa, con dolore localizzato (tempia, orbitale, guancia ,orecchio) con dolore molto intenso, decisamente insopportabile che dura pochi minuti, ma può presentarsi più volte fino a scatenare uno stato ansioso nel paziente per l'attesa del prossimo evento. Quindi : una vita quotidiana decisamente falsata, alterata, con costo sociale anche importante poichè noi come medici dobbiamo assicurargli un periodo di riposo. Si diceva che questo tipo di cefalea colpisce il sesso maschile in prevalenza.
L'emicrania classica è caratterizzata dall' aurea, sintomo preciso che avvisa dell'arrivo dell'emicrania (lampi, difficoltà a concentrarsi, abbassamento della capacità uditiva, olfatto alterato, ecc.) . Localmente nella zona cefalalgica può comparire dolore muscolotensivo che si irradia a livello cervicobrachiale; può comparire anche sintomo gastrico con nausea e anche vomito. Sono pazienti costretti a stare al buio e a riposo. L'emicrania comune invece non ha aurea. La forma cronica dell'emicrania invece è una cefalea che può durare anche mesi, che fa svegliare il paziente anche di notte e sembra esserci una forte componente psicosomatica in questa patologia, somatizzazione di disagio psicologico o anche una familiarità. Noi sappiamo benissimo quali sono i farmaci utilizzabili, ma noi abbiamo a che fare spesso con pazienti che hanno una cefalea comune.
L'
Osteopatia è una tecnica manuale, ma ancor prima osservazionale; basta infatti  osservare la bocca del paziente per avere delle indicazioni  osteopatiche.
Esistono tre diversi tipi di masticazioni:
1) una prima classe è una masticazione fisiologica dove c'è una occlusione corretta
2) una seconda classe è la bocca patologica per quanto riguarda la posturologia perché produce, attraverso la bocca e attraverso le catene ascendenti e l'appoggio plantare del paziente, delle catene muscolari discendenti anomale che creano uno sbilanciamento soprattutto del tono muscolare con alterazione della postura. Spesso noi assumiamo delle posture non corrette che vengono mantenute in un arco di tempo elevato. Quindi pur non compiendo degli esercizi ginnici così importanti da procurare del dolore,  questo compare,  e non sappiamo per quale motivo. Questo perché abbiamo sviluppato un allungamento o una posizione forzata per tante ore della giornata e per tanti giorni della settimana e pertanto ciò produce una cronicizzazione muscolare meccanica che dà una posizione anomala che quando cerchiamo di correggerla produce dolore. Quindi osservando solo la masticazione, possiamo notare dei disturbi di tipo meccanico e quindi potremmo trovarci di fronte a un paziente con disturbi di emicrania . Gli Osteopati utilizzano queste tecniche, che non sono la panacea di tutti i mali o l'alternativa totale aii farmaci  nostra disposizione, ma possono essere una integrazione alla Medicina Generale per dare molto velocemente sollievo a un paziente sofferente.

IL DOLORE TORACICO
Per fare una buona terapia occorre fare un buon processo diagnostico. E' molto importante l'anamnesi per i pazienti a rischio di cardiopatia e riconoscere il dolore nelle sue espressioni topografiche cliniche e inoltre l'esame obiettivo accurato è sicuramente di aiuto. Importante è anche la terapia ex juvantibus e la terapia mirata, inoltre eseguire gli esami di primo livello (ECG e CPK). Per i casi necessari è utile programmare indagini di secondo livello o ricovero ospedaliero.
Dalla letteratura internazionale in MG il dolore toracico è principalmente muscoloscheletrico (il principale non è quello cardiaco) nel 50% dei pazienti visti. La storia clinica e l'uso restrittivo delle indagini laboratoristiche sono al primo posto (alla MG non serve far fare molti esami per fare una buona diagnosi di dolore toracico). Un altro studio fatto su 318 pazienti è stato esaminato esame fisico, segni e sintomi e inoltre si è visto che una corretta diagnosi iniziale dei Medici di Medicina Generale è stata fatta nell'82% dei pazienti (74% diagnosi certa, 20% incerta e 6% nessuna diagnosi). Questa percentuale è stata ottenuta con una analisi di segni/sintomi ed esame fisico; aggiungendo ECG e CPK la diagnosi è stata portata all'88%.
Cause di dolore toracico in pazienti ospedalizzati confrontati con quelli di MG:
In ospedale principalmente problema cardiaco/gastroenterico  -  In MG principalmente muscoloscheletrico/in parte cardiaco e respiratorio

Quali sono le regole fondamentali di fronte al paziente?

Attribuire il dolore toracico ad un infarto fino a prova contraria
.

Quali sono le cause pericolose per la vita?
1. Infarto
2. Aneurisma
3. Pneumotorace
4. Embolia

Queste vanno sempre escluse.

E' importante D.D. rispetto all'IMA con:
1. Angina
2. Pericardite
3. Problematiche gastriche

E' molto importante osservare il paziente come descrive il dolore:
1. Una mano appoggiata sullo sterno (possibile cardiopatia ischemica)
2. Dita semiflesse sullo sterno che si spostano su e giù (possibile malattia gastroesofagea)
3. Dolore localizzato con un dito (possibile muscoloscheletrico)
4. Mano aperta appoggiata ai fianchi (possibile che non abbia una correlazione cardiaca)

Quali domande chiave dire al paziente?
1. Qual è il punto esatto del dolore
2. Chiedere al paziente una descrizione del dolore
3. Quanto dura il dolore
4. Se si manifesta con l'esercizio fisico o è aggravato con il freddo (per le problematiche coronariche)
5. Lipotimia, sudorazione (problematiche acuta gravi)
6. Il dolore peggiora con il respiro (problematiche polmonari)
7. C'è sangue nell'escreato (per le problematiche polmonari)
8. Appare quando mangia o beve.

Per quanto riguarda l'obiettività bisogna cercare di escludere tutte le cause gravi di dolore toracico e quindi osservare bene:
1. Paziente sudato/pallido
2. Stato di shock
3. Obiettività cardiaca (III , IV tono o ritmo di galoppo)
4. Sfregamenti pericardici
5. Presenza /assenza di polsi femorali
6. Eventuale trombosi venosa profonda (per il rischio di embolia polmonare)
7. Ipotensione
8. Sfregamenti pleurici o pneumotorace

Le cause meno gravi da escludere sono:
1. dolorabilità al rachide cervicale e dorsale
2. dolorabilità condrocostale da Erpes.

Nell'ECG:
1. Onda Q nell'infarto conclamato
2. Sottoslivellamento del tratto ST nell'ischemia
3. Sovraslivellamento ST nella lesione.

I quadri in Medicina Generale non sono sempre così tipici; infatti se si fa uno studio di tanti anni di esecuzione dell'ECG
in Medicina Generale si può vedere che i quadri più frequenti sono:
1. Inversione dell'onda T
2. Sottoslivellamenti

Il trattamento ex juvantibus in Medicina Generale è molto importante:
1. Trattare il paziente con anti-H2 o inibitori di pompa in caso di sospetto di problematica gastrica
2. Benzodiazepine per l'ansia
3. Metoclopramide per lo spasmo gastroduodenale
4. Antispastici per lo spasmo viscerale
5. Nitrati sublinguali per lo spasmo coronario
6. FANS/cortisone/nel dolore muscoloscheletrico In Medicina Generale ci possiamo trovare anche nel dolore del tipo non organico (paziente ansioso/ipocondriaco/depressione).

Errori più frequenti nella diagnosi:
1. Non sospettare una origine coronarica
2. Non individuare l'origine del dolore vertebrale/costale
3. Etichettare come psicogeno il dolore in pazienti ansiosi senza avere escluso altre cause
4. Precludere che il dolore al braccio sinistro sia sempre cardiaco (può derivare dalla 6a -7a cervicale e dalla 1a toracica)
5. Non tenere presente che fino al 20% degli infarti sono asintomatici.

Quando ricoverare il paziente?
1. IMA evidente sospetto
2. IMA complicato da aritmia o da shock
3. Persistente angina post-infartuale
4. Angina che non risponde al trattamento
5. Angina instabile
6. Crisi anginosa superiore a 15 minuti
7. Pazienti che non rispondono ai nitrati
8. Sospetto di aneurisma
9. Sospetto di embolia polmonare
10. Sospetto di patologia esofago-gastrica acuta grave

Consigli pratici:
1. Ogni caso di dolore toracico improvviso ha un origine cardiaca fino a prova contraria
2. I calcio antagonisti possono provocare edemi periferici (non confondere con edemi cardiaci)
3. Controllare mensilmente i pazienti con trattamento anticoagulante
4. Dispensa improvvisa senza dolore toracico non può escluderci un infarto o un' embolia polmonare
5. Paziente da recente IMA con dispnea, bisogna sempre considerare gravi complicanze
6. Endocarditi infettivi/pericarditi/prolasso possono esordire con dolore toracico.

Per concludere, è importante per l'88%:
1. Anamnesi
2. Esame Obiettivo
3. ECG
4. CPK




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