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FRATTURA DEL FEMORE

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ARTICOLAZIONE DELL' ANCA


CENNI DI ANATOMO/PATOLOGIA
L’articolazione dell’anca,  è un’articolazione formata dalla testa del femore, di forma rotondeggiante, e dall’acetabolo, componente pelvica, che la accoglie come una coppa. La sua principale funzione, è quella di supportare il peso del corpo sia nella posizione statica (in piedi) che in quella dinamica (camminare o correre). Ambedue le superfici articolari sono ricoperte da uno strato di cartilagine ialina, che ne consente un facile scorrimento. Grazie a una robusta, e lassa, capsula articolare fibrosa, quest’articolazione è la seconda (dopo la spalla) per ampiezza di movimenti.

La testa del femore è legata alla diafisi tramite il collo, una zona più fragile  spesso sede di fratture, soprattutto negli anziani per effetti legati all’
osteoporosi.

Di solito la cartilagine di accrescimento della testa del femore, rimane aperta fino ai 13 anni nelle ragazze e ai 14 o 15 nei ragazzi. Nella popolazione anziana, si assiste ad una progressiva perdita dello spazio articolare attorno alla testa femorale, segno di un processo ingravescente legato all'usura. Piu' raramente si assiste ad un processo degenerativo artrosico in eta' giovanile; questo puo' essere riconducibile ad una alterazione dei normali rapporti articolari ( displasia anca, epifisiolisi ), o da patologie come la necrosi asettica dovuta spesso all'uso di massicce dosi di cortisone per patologie per lo piu' sistemiche (malattie del connettivo, malattie reumatiche).      


FRATTURE DEL FEMORE

La frattura del femore è la patologia traumatica più frequente di una popolazione sempre più anziana e sempre meno assistita e supportata da una famiglia giovane. L’incidenza di queste fratture, è collegata a diversi fattori come età, sesso e razza e  tende a raddoppiare per ogni decennio dopo i 50 anni. Le  donne sono maggiormente colpite  con una frequenza di circa 3:1 .
Contrariamente a quanto si verifica nella popolazione anziana, dove il meccanismo traumatico principale è rappresentato da una caduta,  questa lesione nella popolazione più giovane è associata a traumi ad alta energia come gli incidenti stradali, traumi da sport estremo, catastrofi. Ritornando alle persone anziane e donne, l’Osteoporosi  e’ una delle cause principali di questo tipo di fratture, dove  in tale situazione, le trabecole ossee subiscono un notevole rimaneggiamento con una perdita sostanziale della resistenza al carico e della tenuta compressiva.
Per ragioni anatomiche, le fratture che riguardano il collo del femore sono a rischio di una compromissione vascolare che si associa spesso in una necrosi avascolare della testa del femore.
Didatticamente le fratture del collo del femore, si dividono in fratture mediali (sottocapitata, mediocervicale, basicervicale), e laterali (pertrocanteriche, sottotrocanteriche).

Sintomi
Il paziente sffetto da fratturaddel femore si presenta in Pronto Soccorso con l’arto inferiore addotto, accorciato ed extraruotato, con dolore esasperato dalla flessione dall’estensione e dalla rotazione. A volte puo’ accadere che nelle fratture ingranate (composte), il dolore sia minimo, se non addirittura assente.

Diagnosi
Fondamentali sono gli studi RX, in antero-posteriore e laterale. Un valido aiuto ci è dato alla TAC che ci permette di  valutare la compromissione dei tessuti circostanti e riconoscere le famose  fratture ingranate che ci possono indurre all’errore diagnostico.

Terapia
I trattamenti sono generalmente divisi in due gruppi, le sintesi interne e l'impianto di protesi . La riduzione è un passaggio fondamentale per l’intervento di sintesi, ed è spesso ottenuta tramite una trazione longitudinale e rotazione interna. Sono molti i metodi di sintesi interna oggi utilizzati, dall’uso di viti cannulate, la soluzione meno invasiva, all’inserimento di viti a compressione e placche, o mediante l’utilizzo di chiodi endomidollari. Per quelle fratture il cui rischio di necrosi è elevato (fratture mediali), dovuta al grado di scomposizione e alla sede, si opterà per una sostituzione protesica, che può essere totale (artroprotesi) o parziale(endoprotesi), la valutazione di solito si basa su età, condizioni generali di salute, e richieste funzionali del paziente.Che sia una sintesi con mezzi metallici o che sia una protesi, il paziente, dovra’ affrontare un periodo piuttosto lungo di riabilitazione in centro specialistico.


LA PROTESI D'ANCA

In molte circostanze, nel caso di un’artrosi senile, di un artrosi post traumatica, di una compromissione vascolare legata ad una frattura, di una necrosi idiopatica, di  un esito di displasia dell’anca, l’articolazione femoro-acetabolare  risulta così alterata che l’unica soluzione è una sostituzione protesica (endoprotesi o artroprotesi a seconda dei casi).
L' intervento chirurgico di protesi d'anca, si rende necessaria quando il dolore localizzato all’anca o irradiato sull’inguine e sulla coscia, è tale da compromettere in modo importante le attività quotidiane del paziente, per il progredire dell’artrosi o per un  danno morfologico della testa, con la drastica riduzione delle capacità del soggetto a deambulare.  
L'anamnesi e l'esame clinico è essenziale per selezionare il paziente riconoscendone la gravità dell' impotenza funzionale dell'anca.
L’esame strumentale più importante è senza dubbio quello radiografico del bacino, che viene eseguito nelle due proiezioni sotto carico, e dell'anca interessata. Con tale esame, viene valutato in modo abbastanza preciso il grado di compromissione artrosica . A volte si può integrare la diagnostica con  un esame TAC in 3D.

Esistono due sistemi di ancoraggio della protesi all’osso; uno
BIOLOGICO e uno CEMENTATO.
In quello biologico, la protesi si fissa all’osso ospite, attraverso una osteointegrazione, ossia, un ancoraggio naturale con formazione di osso intorno e all’interno delle microporosità del materiale protesico; A tal proposito negli ultimi anni talune protesi, hanno sulla loro superficie un rivestimento in idrossiapatite che e’ una componente naturale dell’osso il cui scopo e’ di indurre una ulteriore formazione di tessuto osseo.
Nelle protesi cementate, le componenti protesiche, vengono ancorate all’osso ospitante attraverso una immissione nel canale femorale e intorno alla componente acetabolare, di uno speciale cemento.

Generalmente l’impianto protesico è un intervento di routine, che comporta una settimana circa di ricovero, cui seguira’ un programma assiduo di riabilitazione , che può essere svolto presso centri specializzati, oppure a casa con l’aiuto del terapista. Ricordando che ogni femore e ogni acetabolo e’ diverso da un altro, prima di effettuare l’intervento di impianto protesico, il paziente viene sottoposto ad un accurato studio biomeccanico e anatomico in modo tale da applicare la protesi adatta.  Qualsiasi alterazione morfologica deve essere tenuta in considerazione, poichè molti pazienti presentano una diversa lunghezza degli arti inferiori, per accorciamento dell’arto leso.  Tale ipometria viene corretta eseguendo l’osteotomia femorale al livello appropriato e scegliendo una protesi con collo di lunghezza adatta.
La deambulazione assistita si effettua dopo circa 3 giorni. Seguiranno controlli periodici con radiografie di valutazione, a uno, tre , sei mesi e un anno dall’intervento.
Con l’evoluzione dei materiali, si è conseguentemente allungata la vita stessa delle protesi, si calcola in genere circa 15/20 anni, ma questo termine è ovviamente suscettibile a molte variabili, soprattutto importante è  l’utilizzo che ne viene fatto dal paziente. Una protesi infatti, consente lo svolgimento di molte pratiche sportive, e la possibilità che eventi traumatici ne inficino la durata.

Suggerimenti dell'immediato post-intervento:  
non aumentare di peso,   
effettuare una terapia anti trombotica,  
non dormire i primi giorni sul lato operato
mettere un cuscino in mezzo alle gambe se si riposa sul fianco,
attenzione a sedersi su sedie troppo basse ( rialzo sul water ),
attenzione nel chinarsi per raccogliere oggetti,
non accavallare le gambe,
effettuare controlli periodici dal proprio ortopedico.

Durata intervento: un' ora circa;
Ricovero: una settimana circa;
Riabilitazione: circa un mese, in ambiente idoneo per poi continuare a domicilio con esercizi di rinforzo muscolare mirate al recupero articolare, della stabilità e dell'equilibrio.

Filippo Luciano Dr Venuto



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