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LA DIAGNOSI

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DIAGNOSTICA


L’
osteoporosi  è una  malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da bassa massa ossea e da deterioramento microarchitettonico del tessuto osseo, con conseguente aumento del rischio di frattura.
Perchè questi soggetti possano ricevere un trattamento farmacologico appropriato, essi devono essere correttamente identificati. Attualmente la misurazione della densità minerale ossea (BMD) è  considerata la procedura migliore per identificare i soggetti asintomatici ad elevato rischio di frattura, anche se tale misura non è in grado sa sola a rivelare la causa della perdita ossea e deve sempre essere inserita in una ampia e completa valutazione clinica e diagnostica del paziente.
Si ritiene che la BMD renda conto del 60/80% della resistenza ossea ai traumi, mentre la restante quota dipenda dall’integrità della micorarchitettura ossea. Numerosi studi hanno dimostrato una stretta correlazione fra bassa  massa ossea ed elevato rischio di  frattura; tale correlazione viene ritenuta più elevata di quella esistente fra elevati di colesterolemia e cardiopatia ischemica, oppure fra ipertensione arteriosa e stroke.
L’utilità clinica della misurazione della massa ossea è giustificata dalla possibilità di:
- Diagnosticare l’osteoporosi;
- Predire il rischio di frattura del soggetto;
- Decidere l’indirizzo terapeutico
- Monitorare l’effetto del trattameto farmacologico nel tempo.

TECHNICHE DENSITOMETRICHE:
La maggior parte delle tecniche strumentali che valutano la struttura ossea si basano sul  medesimo principio fisico che regola la radiologia e che consiste essenzialmente nella capacità di un tessuto di attenuare una radiazione.
Il raggio dopo aver attraversato un segmento scheletrico viene raccolto ed analizzato da un sistema di rilevazione, risultando di intensità tanto maggiore quanto minore è la quantità di minerale presente nel segmento atraversato.
Sono disponibili numerose tecnche di misura della densità ossea. Per quanto riguarda la scelta della strumentazione è fondamentale privilegiare quelle tecniche che dotate di alta accuratezza e precisione.

DENSITOMETRIA FOTONICA A SINGOLO (SPA)  E DOPPIO (DPA) RAGGIO

Sfrutta l’elaborazione di un raggio fotnico all’ingresso e uscita del tessuto osseo

Utilizzo di un radioisotopo (Gadolinio-153) che emette energia fotonica a due picchi fotoelettrici, 44 e 100 kev.

DENSITOMETRIA A DOPPIA ENERGIA A RAGGI X (DXA).
La DXA è considerata la più affidabile procedura diagnostica per identificare i soggetti con osteoporosi ed il primo passo dell’approccio clinico alla malattia. Essa permette altresi di stimare laprobabilita del rischio  assoluto di frattura determinando il contenuto minerale scheletrico a vari livelli ed in particolare nelle sedi considerate a maggior rischio di frattura (colo femorale, colonna lombare, polso).
Il prncipio fisico fondamentale della DXA è il medesimo su cui si basa la DPA: La DXA tuttavia utilizza una sorgente di energia fotonica costituita da un tubo a raggi  che emette due distinti livelli dienergia utilizzando sorgenti alternate a 70 e 140 keV.
Con tale metodica è possibileesaminare la densità minerale ossea a livello del radio distale, del femore prossimale, della colonna lombare in proiezione sia antero/posteriore (AP) sia latero/laterale (LL), ed anche all’intero scheletro. La misurazione AP della colonna lombare prsenta un buon coefficiente di accuratezza e maggior precisione rispetto alle altre misurazionii.
Al di sopra dei 65 aa però la misurazione al collo del femore risulta più accurata e precisa della misurazione lombare, maa questa età ogni sito scheletrico ha lo stesso significato predittivo per il rischio di fratture.

INTERPRETAZIONE DEI DATI FORNITI DALLA DXA:
I risultati della densitometria ossea vengono espressi in termini di :
- Bone Mineral Density (BMD), ottenuto dal rapporto fra Contenuto Minarale osseo (BMC) ed Area, espresso in g/cm2: rappresenta un dato numerico utile nelle valutazioni di  follow up;
- T-Score: indica la variazione espressa come numero di deviazioni standard rispetto alla media riscontrata in giovani adulti sani; esprime il rischio assoluto di fratture.
- Z-Score: indica la variazione espresa come numero di deviazioni standard rispetto alla media riscontrata in soggetti sani di pari età; esprime il life time risk.
L’incidenza di fratture è significativamente maggiore quando il T-Score è inferiore a - 2.5 SD_
l’OMS ha proposto una classificazione definendo i criteri che permettono di individuare quattro gruppi di doggetti, relativamente ai loro livelli di T-Score.
In base a questi criteri vengono definite osteoporotiche circa il 30% delle donne in post-menopausa mediante misurazioni a livello della colonna, del femore o dell’avambraccio, stimando altresì l’entità del rischio di frattura in ciascuna di  tali sedi

DENSITOMETRIA CON TECNICA TC:
L’ immagine TC si avvale di sistema digitale dove i singoli pixel riproducono il valore di attenuazione del fascio di raggi X  nell’attraversamentodi una determinata parte del corpo. L’immagine Tcfornisce informazioni di tipo quantitativo dove i singoli numeri rappresentati  in pixel vengono convertiti automaticamente convertiti in valori di grigio.
Le motivazione dell’utilizzo di tale tecnica più complicata, più costosa e più dannosa possono ricercarsi nella capacità di questa metodica di scindere la parte di osso spugnoso da quello corticale.
I rischi  maggiori  (eccessive radiazioni) di fatto sconsigliano l’utilizzo di talemetodica, anche perchè la DXA  è in grado di fornire indicazioni cliniche di pari, se non superiori, con costi ed esposizioni alle radiazioni  nettamente inferiori, e alla possibilità di utilizzare la DXA anche nel monitoraggio, cosa che si sconsiglia fortemente di fare con la tecnica TC.


L’ultrasonografia ossea nella valutazione dello scheletro senile
Da circa 15 annni sono state proposte per l’uso clinico metodiche ad ultrasuoni che preentano alcune caratteristiche per considerare “ ideale” qualsiasi strumento diagnostico, e cioè:
assenza di radiazioni;
semplicità d  esecuzione;
trasportabilità;
basso costo.
L’interesse per questo tipo di tecniche è aumentato da quando è stato dimostrato che gli ultrasuoni sono in grado di darci infrmazioni non solo sulla massa, ma anche sulla struttura ossea.
I parametri ultrasonografici utilizzati per lo studio dell’osso sono la velocità e l’attenuazione.

La velocità di trasmissione del fascio ultrasonografico viene semplicemente definita in base al rapporto s/t di attraversamento impiegati; in vivo bisogna tener conto dei tessuti molli e della velocità di attraversmento del fascio in questi tessuti, che dovrà essere sottratto dal tempo di attraversamento totale.

L’attenuazione di un fascio ultrasonico non è altro che la perdita di energia dell’onda, per meccanismi di diffrazione, scattering e assorbimento  nel momento  in cui il fascio stesso attraversa il tessoto molle,  l’osso e il midollo. Il meccanismo principale di attenuazione nel’osso trabecolare è lo scattering, mentre l’assorbimento predomina nell’osso corticale. L’attenuazione  viene in genere valutata come misura dipendente e direttamente proporzionale alla frequenza. Essendo l’osso, soprattutto trabecolare, altamente atenuante, vengono in genere utilizzae frequenze estremamente basse (0,1 - 0,6 Mhz.
Numerosi studi  sono stati effettuati per valutare se gli ultrasuoni potessero fornire informazioni anche su caratteristiche qualitative dell’osso.
Fra questi lo studio GLUER et. al. ha dimostrato che la velocità viene influenzata dalla separazione delle trabecole e dalla connnettività (indice di elasticità dell’osso) . Più recentemente altri lavori hanno valutato i rapporti  tra parametri ultrasonografici e proprietà meccaniche dell’osso.

Numerosi studi sono stati effettuati nel corso degli anni per valutare le caratteristiche di precisione degli apparecchi ad ultrasuoni. I coefficisnti di variazione, a seconda del tipo di apparecchiatura usata, variano approssimativamente, dal 1 al 3% per l’attenuazione, e dal 0.1 al  1% per la velocità. E’ importante comunque tenere presente che la precisione è altamente dipendene dal range dei valori delle misure ottenute. Infatti la velocità che presenta valori estremamente  dipendenti  più alti  rispetto  all’attenuazione con un  range del 15 - 20% del range minimo,  presenta dei coefficienti di variazione molto più bassi dell’attenuazione. La valutazione delle caratteristiche di precisione degli apparecchi è inoltre complicata dalla presenza di strumenti differenti che studiano regioni del corpo diverse.I
I fattori capaci di  influenzare i parametri ultrasonografici sono molteplici;  fra questi il più importante è sicuramente i lfattore genetico, così come per la densità minerale ossea, è stato infatti dimostrato come ivalori dei parametri  ultrasonografici siano più elevai  nell’uomo rispetto alla donna. Una netta influenza genetica è stata evidenziata anche in studi effettuati su gemelli e su  madri-figlie.
Numerosi studi  hanno  valutato l’andamento dei parametri ultrasonografici con l’età.
Nell’adolescenza si osserva un progressivo incremento sia dellavelovità che di BUA  fino a raggiungere un picco che, sia nella donna che nell’uomo, risulta essere  nella terza decade di vita.
dati controversi esistono in letteratura sull’andamento di SOS (speed of sound) e di BUA (bone ultrasond attenuation) dopo l’età di picco.
Secondo la maggior parte degli Autori  comunque si osserva un progressivo decremento dell’età di picco con una perdita percentuale fino alla  terza età intorno al 20% per l’attenuazione, al 7% per la velocità e al 30% per lo Stiffnes.
C’è comunque un accordo generale nel fatto che il decremento maggiore si verifica nella donna intorno all’epoca della menopausa; la carenza di estrogeniè quindi in grado di determinare non solo perdita di mssa ossea,  ma anche riduzione dei parametri  ultrasonografici. Da notare infatti che le donne in menopausa trattate con estrogeni presentano valori più elevati di parametri ultrasonografici rispetto alle donne non trattate (Naessen T. et al.).
Ul altro importante fattore capace di influire sui parametri ultrasonografici è l’esercizion fisico: infati è stato dimostrato come soggetti che praticano attività fisica presentino valori  più elevati  rispetto ai sedentari e come una modica attività fisica sia in grado si incrementare i valori di BUA (Hoshino H.).
Numerosi sono i lavori che hanno evidenziato come i parametri ultrasonografici siano in grado di predire il rishio sia di frattura femorale che divertebrale (Cepollaro , Gonelli). I valori rel rischi relativo risultano buoni, anche se in genere inferiori rispetto alle tradizionali metodiche densitometriche; riconosciuta soprattutto l’utilità della combinazione di tecniche densitometriche e ultrasonografiche per una migliore predizione del rischio di frattura.
Sul possibile impiego degli apparecchi ad ultrasuoni nel monitoraggio della tarapia esistono ad oggi solo pochi studi in letteratura.
Un recente studio longitudinale effettuato su pazienti anziane istituzionalizzate, ha dimostrato come l’attenuazione sia in grado di riflettere l’effetto positivo sull’osso della supplementazione calcica associata  a vit. D.

Recentemente è stato proposto l’uso degli ultrasuoni  nello studio di alcune forme di osteoporosi secondaria, come quella da cortisonici, ed anche nell’artrite reumatoide. In questo studio è stato osservato come la velocità ultrasonograficamisurata a livelo della falange fosse significativamente più bassa in pazienti affetti da artrite reumatoide rispetto a soggetti normali.
La capacità degli ultrasuoni di poter fornire informazioni non solo sulla masa ossea, ma anche su caratteristiche strutturali dell’osso stesso può quindi essere sfruttata , oltre  che nella predizione del  rischio di frattura osteoporotica, anche nella diagnostica delle varie osteopatie metaboliche, come osteomalacia e iperparatiroidismo primitivo e secondario.

Conclusione:
Gli apparecchi  ad ultrasuoni possono rappresentare ad oggi una valida metodica nella pratica clinica, la capacità di fornirci informazioni non solo sulladensità ma anche sullarobustezza e sulla struttura dell’osso risulta di fondamentale importanza soprattutto al fine della predizione del rischio  di  frattura. A questo proposito l’impiego dell’ultrasonografia assum un valore ancora più significativo nel paziente anziano, dal momento che i due più importanti studi  longitudinali sul rischio di frattura sono stati effettuati proprio in pazienti ultra sessantacinquenni.
Inoltre la frequente presenza di processi osteoartrosici nel paziente anziano, che limita l’interpretazione delle indagini densitometriche, rende ancor più proponibile l’impiego dell’ultrasonografia ossea.
Alcuni aspetti  che ancora possono comunque limitare l’uso incondizionato degli ultrasuoni nella pratica clinica sono:
- la diversità degli apparecchi, che non rende applicabili  in assoluto i  risultati  ottenuti  con apparecchi differenti
- scarsità degli studi sulla precisione longitudinale e sul  monitoraggio terapeutico.
Comunque, anche se sono necessari ulteriori studi per comprendere al meglio le enormi potenzialità offerte da questa metodica, considerate alune caratteristiche particolarmente importanti nel paziente anziano, quale la portabilità, l’ultrasonografia ossea rappresenta senza dubbio uno strumento importante nella gestione delle malattie metaboliche dell’osso nella terza età.

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