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LA PREVENZIONE

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dalla  BACK SCHOOL alla BONE SCHOOL
La Scuola dell'Osso


La
Bone School (scuola dell’osso) è una particolare forma di Back School adattata in funzione della prevenzione dell’osteoporosi. È rivolta soprattutto alle signore, a partire dai primi anni della menopausa per attuare un’efficace azione educativa  e preventiva nei confronti dell’osteoporosi.
Anche per la Bone School il primo passo fondamentale è l’informazione.
Si inizia come per la Back School  con le nozioni riguardanti l’anatomia e la fisiologia del rachide, in modo che ognuno conosca bene come è fatta la colonna vertebrale, come funziona, qual è il meccanismo che produce il dolore per evitare di azionarlo. Se la Back School porta l’attenzione in particolare sui dischi intervertebralie e sulla loro importanza nel determinare i dolori vertebrali, la Bone School aggiunge le nozioni riguardanti l’osteoporosi, cioè:
•  la funzione e l’importanza delle ossa;
• le fratture tipiche dovute all’osteoporosi e la loro prevenzione;
•  i fattori di rischio dell’osteoporosi;
•  i metodi di diagnosi;
•  l’importanza dell’attività motoria e dell’alimentazione.
Se l’obiettivo fondamentale della Back School è di portare gradualmente gli allievi all’uso corretto del rachide per evitare i problemi dovuti al “cattivo uso”; l’obiettivo della Bone School è di evitare i problemi dovuti al “disuso”, cioè alla carenza di movimento.

Ripassando il concetto di Osteoporosi diciamo che:
Si definisce osteoporosi la riduzione della massa ed il deterioramento della microstruttura del tessuto osseo che conducono ad una fragilità ossea e ad un conseguente aumento del rischio di frattura.
La perdita di tessuto osseo avviene in modo nascosto e silenzioso, senza provocare alcun dolore;  purtroppo, il primo episodio rivelatore dell’osteoporosi  è spesso proprio una frattura, dovuta ad una caduta o ad un piccolo trauma.
Per comprendere meglio il meccanismo che, in presenza di osteoporosi, agevola la frattura, è utile conoscere più da vicino le ossa.
Pertanto bisogna ripensare alla struttura e la funzione delle ossa, ai  diversi tipi di cellule che costituiscono il tessuto osseo ( gli osteoblasti, gli osteociti, e gli osteoclasti ) e l'evoluzione della massa ossea nel corso della vita:

Nel corso dell'evoluzione della massa ossea durante la progressione della vita esistono normalmente tre fasi.
1. Fase di incremento della massa ossea
2. Fase di consolidamento
3. Fase di riduzione

Osteopenia, osteoporosi, osteomalacia
La riduzione della massa ossea che si produce fisiologicamente con il passare degli anni viene definita osteopenia.
Il termine osteoporosi si utilizza, invece, quando i valori della massa ossea risultano ridotti in modo più marcato, tanto da provocare fratture anche per traumi minimi.

Fratture tipiche dell’osteoporosi
Nel decennio scorso il numero di fratture negli anziani si è quasi raddoppiato e, secondo le previsioni, il 40% delle donne che hanno superato i 50 anni di età subirà una frattura conseguente alla presenza di osteoporosi (Walsh, 1998).
Le sedi più frequenti delle fratture sono il radio, il femore e i corpi vertebrali.
Le fratture del radio, l’osso dell’avambraccio, posto sul lato del pollice, sono, normalmente, conseguenza di una caduta in avanti, quando istintivamente si portano  le mani avanti  per proteggere il corpo dall’impatto con il terreno.
Dopo i 60 anni, sempre in conseguenza di cadute, si verificano frequentemente le fratture del femore, dovute alla riduzione della massa ossea, soprattutto a livello del collo del femore.
Anche le ossa della colonna vertebrale, in particolare i corpi vertebrali, possono subire fratture in conseguenza dell’osteoporosi.

Cedimenti vertebrali per osteoporosi

La presenza dell’osteoporosi non provoca di per se alcun dolore. L’osteoporosi diventa responsabile dell’insorgenza del dolore  quando la sua presenza ha favorito un cedimento strutturale di uno o più corpi vertebrali.
I cedimenti strutturali delle vertebre possono manifestarsi in modo diverso:
microfratture, deformazioni a lente biconcava, cuneizzazioni, schiacciamenti veri e propri.

La cuneizzazione è dovuta al cedimento del muro anteriore del corpo vertebrale; essa si verifica con maggiore frequenza a livello dorsale (D6, D7, D8 e D9).
Il cedimento del muro anteriore dei corpi vertebrali e le conseguenti deformazioni a cuneo sono responsabili dell’ipercifosi senile, che si manifesta con il dorso curvo e con una riduzione della statura.
Le fratture dovute all’osteoporosi provocano una significativa disabilità che condiziona il sonno e le normali attività quotidiane, il vestirsi, il camminare, il sollevare pesi anche leggeri e il trasportarli.

Fattori di rischio
Molti sono i fattori che favoriscono l’insorgere dell'osteoporosi: il sesso, la razza caucasica o asiatica, la costituzione magra, i fattori legati alla menopausa e all’invecchiamento, le abitudini di vita, quali insufficiente apporto dietetico di calcio, scarsa attività fisica, fumo e alcool.
Come in tutte le patologie croniche che necessitano prevenzione dobbiamo riconoscere:
• fattori di rischio che non possono essere evitati;
fattori di rischio in parte controllabili;
• fattori di rischio che possono essere eliminati.
Fattori di rischio che non possono essere evitati
• Età e sesso
• Razza caucasica o asiatica
• Predisposizione familiare
• Menopausa precoce
• Assenza prolungata di carico  e immobilizzazione forzata
Fattori di rischio in parte controllabili
• Costituzione magra
• Farmaci
Fattori di rischio che possono essere eliminati
• Scarsa attività fisica
• Mancanza di esposizione alla luce solare
• Errori dietetici
• Caffeina, nicotina e alcool
• Uso eccessivamente prolungato del corsetto

Misurazione della massa ossea
La Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) a singolo ed a doppio raggio fotonico, la MOC digitale a raggi x, la Tomografia Assiale Computerizzata Quantitativa (QCT) sono gli esami a disposizione del Medico per fare diagnosi e follow up
L’iter diagnostico, comunque, inizia sempre con la visita medica. L’esame clinico permette di evidenziare, oltre che i sintomi dell’osteoporosi, anche la presenza dei fattori di rischio appena descritti. Sulla base di queste indicazioni il medico valuta se è necessario eseguire ulteriori accertamenti diagnostici.

Benefici del movimento
L’osteoporosi viene definita anche malattia da disuso, perché spesso trae origine dall’assenza prolungata di carico  e dall’immobilizzazione.
L’osso è un tessuto vivo: la sua crescita è stimolata dal movimento e dagli sforzi meccanici.
Le ricerche hanno dimostrato che la ripetizione di carichi regolari sulle ossa aumenta significativamente la loro densità, permette di costruire delle riserve di tessuto osseo, di prevenire e ritardare l’inevitabile riduzione della massa ossea  dovuta all’invecchiamento. Se ben programmati e dosati i giusti esercizi possono invertire il processo osteoporotico anche quando è già avviato.
Il movimento non solo è fondamentale per aumentare la densità ossea ma è anche insostituibile per prevenire le cadute che sono responsabili della maggior parte delle fratture da osteoporosi.
Il movimento, dopo l’allegria e la gioia di vivere è la miglior medicina per l’osteoporosi.
La miglior prevenzione dell’osteoporosi inizia fin dalla più tenera età.
• Durante la crescita è necessario aumentare il più possibile il livello di massa ossea con la consuetudine quotidiana a giocare all’aperto nell’infanzia e con la pratica di idonee attività motorie e sportive nell’adolescenza.
• Durante l’età adulta è importante mantenere elevato il livello di massa ossea, con un costante esercizio delle capacità fisiche di base.
• Nella terza età le consuetudini al movimento e le capacità fisiche acquisite, permettono di continuare le attività motorie e sportive adattandole alle limitazioni imposte dall’età e attenuare, così, l’inevitabile riduzione della massa ossea.

GINNASTICA PREVENTIVA E RIEDUCATIVA
Il piano di lavoro in presenza di osteoporosi per l’incremento della massa ossea e la prevenzione delle fratture prevede:
• Miglioramento dell’efficienza dell’apparato respiratorio.
• Miglioramento del controllo del rachide.
• Riduzione della rigidità del rachide.
• Miglioramento dell’elasticità muscolare.
. Miglioramento dell’equilibrio quale prevenzione delle cadute.
• Potenziamento muscolare e stabilizzazione del rachide.
• Incremento della massa ossea con esercizi in carico

Se l’assenza di carico provoca una graduale riduzione della massa ossea, può essere utile applicare dei carichi in modo graduale, ripetitivo e costante  per ottenere il processo inverso e incrementare la massa ossea.
Gli esercizi di carico vengono chiamati esercizi di bone loading, che è il termine inglese che esprime il carico sulle ossa.
Occorre inserire in ogni seduta di ginnastica esercizi di bone loading, per gli arti superiori, per gli arti inferiori e per la colonna.

Miglioramento dell’equilibrio per prevenire le cadute:
La maggior parte della fratture dell’anziano è dovuta ad una caduta.
Una elevata percentuale di anziani, oltre un terzo, cade almeno una volta all’anno.
La caduta non è dovuta a circostanze pericolose, perché nella maggior parte dei casi, avviene in casa, cioè in un ambiente conosciuto e durante il giorno, in buone condizioni di luce.
Gli anziani che hanno subito una frattura hanno evidenziato condizioni fisiche scadenti, in particolare riduzione della forza degli arti inferiori, difficoltà di equilibrio e riduzione della vista.
Le doti di equilibrio hanno un’importanza fondamentale nella prevenzione delle cadute.
Per ottenere un buon equilibrio sia statico che dinamico e per la prevenzione delle cadute, occorre, innanzitutto, procurarsi una base stabile. A questo scopo è utilissimo l’esercizio del grounding, (EP18).
Poi, si continua con gli esercizi sui piani instabili e oscillanti, sui grandi palloni da fitnesse sul cilindro propriocettivo (esercizi da EE1 a EE15). Gli esercizi sui piani instabili e oscillanti e sui palloni, essendo eseguiti in carico, sono molto utili anche per incrementare la massa ossea.
Il miglioramento dell’equilibrio è bene che sia completato con le attività sportive che lo sollecitano in modo positivo, come, ad esempio, il fondo sugli sci, lo sci alpino ed il ciclismo.
Addestramento alle cadute
È utile inserire nel piano di lavoro anche gli esercizi di coordinazione e di destrezza che sviluppano capacità che, in caso di caduta permettono di ridurre gli effetti negativi del trauma.
        
Piano di lavoro rieducativo in esiti di frattura vertebrale da osteoporosi
Il trattamento dei dolori vertebrali nell’osteoporosi quando ci si trova di fronte ad una frattura recente è diverso rispetto a quando i dolori sono dovuti agli esiti di cedimenti vertebrali verificatisi molto tempo prima.
La Bone School dà  le indicazioni sul programma rieducativo in presenza di dolori vertebrali da frattura recente: vengono dati i consigli relativi al riposo a letto, all’uso del corsetto; vengono proposti gli esercizi da eseguire durante il periodo di riposo a letto, durante il trattamento ortesico e nel periodo in cui viene abbandonato gradualmente il corsetto.

Riflessioni conclusive sulla ginnastica della schiena.

- La ciambella di salvataggio  -
Durante il nostro viaggio verso la conoscenza del mal di schiena abbiamo capito che:
La schiena, così come tutte le articolazioni da carico, ha un grande nemico che 24 ore su 24 la aggredisce, e si chiama forza di gravità. Essa agisce pressando continuativamente sulla pila vertebrale generando quella progressiva perdita di spazio intervertebrale con conseguente sofferenza progressiva delle strutture nervose a stretto contatto della già descritta unità funzionale;
La natura ha creato delle strutture di difesa a tale situazione, che sono: lo stesso disegno ad S italica della colonna vertebrale e la struttura muscolo fasciale che avvolge a strati la colonna.
Il disegno ad S italica ha la funzione di   scomporre, “rompere”, le linee di forza riducendo di una buona percentuale il peso gravitazionale. Questo avviene soprattutto dove sono presenti le curve, e cioè a livello cervicale e lombo/sacrale.
In queste due segmenti scheletrici la struttura muscolo/legamentosa  è l’unica struttura di contenimento e di difesa ed ha la funzione di puntellare continuativamente le vertebre mantenendo “vitale” lo spazio interdiscale.
Per capire cosa intendo dire basta guardare il disegno di uno scheletro antero/posteriormente  e notiamo che le zone più deboli, meno protette, sono proprio il tratto cervicale e il tratto lombo/sacrale. Per capire il concetto cerchiamo di paragonare la figura dello scheletro con un pilastro di cemento armato dove a livello cervicale e lombare è stato tolto il cemento ed è rimasto solo l’anima di ferro. Diventa comprensibile allora che la stabilità e la debolezza si gioca proprio a questi livelli, e diventa allora comprensibile come questi due segmenti necessitano in modo assoluto di avere una struttura muscolare che circondano queste strutture forte ed elastica.
Per  quanto riguarda la regione lombare  bisogna fare in modo di mantenere in uno stato di tonicità quel gruppo muscolare che precedentemente abbiamo chiamato Unità funzionale interna, che si trova a stretto contatto con la struttura osteo/discale; stiamo parlando cioè di tutti quei muscoli che sono stati descritti come stabilizzatori della colonna, a partire dal m. multifido, mm. trasversi ed obliqui dell’addome.

Per fare ciò dobbiamo metabolizzare  che per tonificare tali muscoli  bisogna capire la loro effettiva funzione e imparare a reclutarli per ottenere un movimento attivo che ne migliori il trofismo.
Dobbiamo focalizzare che questi muscoli, sia singoli che in gruppo, sono dei muscoli  “anticipatori”,  muscoli cioè che preparano ad un movimento.
In particolare  il muscolo multifido, direttamente adeso, cucito, sul rachide, è un muscolo che prepara, anticipa il movimento della colonna vertebrale. Questo significa che prima di ogni movimento del rachide il messaggio neurologico deve arrivare prima al multifido, che, richiama sangue, si gonfia, fa allontanare le vertebre l’una dall’altra aumentando lo spazio di scorrimento e le tiene pronte, in una situazione di stabilità dinamica,  al movimento che avverrà in progressione grazie al  lavoro dei mm. obliqui e trasversi addominali.

Ma cosa significa questo?
Questo significa che qualsiasi movimento, vuoi che sia considerato  “semplice”  come camminare,  salire e scendere le scale, alzarsi, sedersi, accovacciarsi, o  “complesso”, come correre, saltare, calciare, deve passare attraverso una situazione obbligata del corpo, che si chiama stabilità;  il corpo cioè  deve essere stabile durante tutta la fase del movimento, e questo può avvenire in modo corretto e senza traumi solo se i muscoli cosiddetti anticipatori sono preparati, con un tono di base adeguato ed entrano in tensione  nei tempi giusti.
Il centro della  stabilità corporea sta esattamente  nella zona dorso/lombo/sacrale che abbiamo e stiamo esplorando, che come una ciambella, un salvagente, un corsetto muscolare mantiene il tronco in asse, in equilibrio, in qualsiasi situazione. Questo comprendiamo che è possibile solo se i muscoli suddetti sono tonici e forti.
Visto però che la loro funzione è rendere stabile la colonna e quindi il tronco, allora comprendiamo che stabilità significa equilibrio. Equilibrio è quella fase intermedia fra l’inizio e la fine del movimento; ad esempio il movimento del cammino inizia prima ancora di staccare il piede dal suolo, inizia cioè dal momento in cui lo stiamo pensando e stiamo staccando il tallone. Proprio in questo momento i muscoli stabilizzatori della colonna si contraggono
( ecco cosa significa “muscoli anticipatori” ) permettendo  di stare in equilibrio nel periodo in cui un piede si stacca completamente dal suolo (fase di passaggio da un appoggio monopodalico ad un appoggio bi-podalico).
Questa riflessione ci fa comprendere che per recuperare il trofismo della struttura muscolare stabilizzante la colonna, e quindi tutto il tronco, bisogna recuperare la capacità di mantenersi in equilibrio. Se ci pensiamo, infatti,   nel  mal di schiena quotidiano, della persona anziana, osteoporotica, della persona inattiva, il primo problema è quello di camminare in modo fluido, salire e scendere le scale, fare i movimenti semplici; in poche parole ha difficoltà, carenze, dell’equilibrio.
Allora possiamo subito comprendere che non occorre avere chissà quali strumenti o frequentare chissà quale palestra o quale struttura per aver cura del proprio mal di schiena. Una volta capito il problema, focalizzato  e metabolizzato l’anatomia e la biomeccanica del rachide come struttura osteo/neuro/muscolare il passo preventivo/riabilitativo diventa semplice, anzi, dobbiamo fare in modo di renderlo semplice ed anche divertente

Abbiamo visto precedentemente le indicazioni e i movimenti ginnici progressivi legati alla al concetto del Core Stability; abbiamo visto le indicazioni e i concetti della moderna Back School, e tutti sono concetti condivisibili, ma forse troppo poco comprensibili al primo impatto.

La mia proposta
Programmiamo esercizi ginnico/riabilitativi progressivi in modo da recuperare la facilità dell’equilibrio ripensando ai movimenti semplici dei bambini.
Programmiamo una ginnastica che parte dalla ginnastica a terra per poi passare progressivamente carponi, da seduti per poi arrivare alla ginnastica in stazione eretta prima semplice e poi progressivamente più complessa, sempre pensando al recupero della capacità di stare in equilibrio.


Filippo Luciano Dr. Venuto
Medico Ortopedico

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