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GLI STUDI CLINICI

ATTIVITA' > MEDICO DI FAMIGLIA > LE PATOLOGIE PIU' FREQUENTI > FIBRILLAZIONE ATRIALE

Il sovrappeso e l’obesità sono fattori di rischio per la fibrillazione/flutter atriale
Uno studio coordinato da Ricercatori del Dipartimento di Cardiologia dell’Aarhus University Hospital in Danimarca, ha esaminato l’associazione tra l’indice di massa corporea ( BMI ) ed il rischio di diagnosi ospedaliera di fibrillazione atriale o flutter atriale.
Lo studio è stato condotto tra il dicembre 1993 ed il dicembre 2001, ed ha interessato 47589 partecipanti, di cui il 47,2% uomini, senza una preesistente malattia cardiovascolare o endocrina e di età media al basale di 56 anni.
I pazienti facevano parte del Danish Diet, Cancer and Health Study.
Nel corso del follow-up ( in media 5,7 anni ) la fibrillazione atriale o il flutter atriale si è sviluppato in 553 soggetti, di cui il 67,2% uomini.
L’hazard ratio per la fibrillazione atriale o il flutter per unità di aumento dell’indice di massa corporea ( BMI ) è risultato uguale ad 1,08 negli uomini e a 1,06 nelle donne.
Quando il sovrappeso è stato confrontato con il peso normale, il rischio di fibrillazione o di flutter atriale è salito a 1,75 per gli uomini e a 1,39 per le donne.
Il rischio è risultato ancora più alto nei soggetti obesi: 2,35 per gli uomini ed 1,99 per le donne.
Questo studio ha dimostrato che il sovrappeso e l’obesità sono associate ad un aumento del rischio di fibrillazione o flutter atriale.( Xagena2005 )
Frost L et al, Am J Med 2005; 5: 489-495


Relazione tra frequenza ventricolare a riposo iniziale e capacità di raggiungere e mantenere il ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale
E’ stata valutata la relazione tra frequenza ventricolare iniziale a riposo ( IVRV ) durante fibrillazione atriale ed il successivo raggiungimento del controllo della frequenza e del controllo del ritmo nello studio AFFIRM.
La frequenza ventricolare iniziale a riposo è stata analizzata in 4.059 pazienti ed è risultata più elevata nelle donne, nei fumatori, nei pazienti che hanno presentato un primo episodio di fibrillazione atriale e nei pazienti con preservata funzione sistolica ventricolare sinistra.
Mentre, è risultata più bassa nei pazienti con malattia coronarica, ipertensione, allargamento atriale sinistro e nei pazienti con significativo episodio di fibrillazione atriale di durata superiore alle 48 ore.
Una più elevata frequenza ventricolare a riposo iniziale è risultata associata in modo indipendente al raggiungimento ( p < 0.0001 ) e al mantenimento ( p = 0.0002 ) del ritmo sinusale, mentre la capacità di raggiungere un adeguato controllo della frequenza era indipendente dalla frequenza ventricolare a riposo iniziale.
Una più elevata frequenza ventricolare a riposo in fase iniziale è risultata associata ad un aumento del rischio di ospedalizzazione per cause cardiovascolari ( p < 0.0001 ).
Pertanto, per coloro che hanno un’elevata frequenza ventricolare a riposo iniziale dovrebbe essere adottata una strategia per il controllo del ritmo sinusale. ( Xagena2005 )
Cooper HA et al, Am J Cardiol 2005; 95: 597-602
Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente o resistente, il controllo della frequenza ventricolare è una strategia terapeutica appropriata
I due principali approcci nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale sono:
- controllo del ritmo, cioè ripristino del ritmo sinusale e suo mantenimento;
- controllo della frequenza, cioè controllo della frequenza ventricolare con farmaci che bloccano il nodo atrio-ventricolare ( AV ).

E’ stata compiuta una meta-analisi di studi clinici controllati, randomizzati, che hanno confrontato le due strategie nei pazienti con fibrillazione atriale.
Sono stati identificati 5 studi clinici, che hanno coinvolto 5.239 pazienti con fibrillazione atriale persistente o recidivante.
Nessuna differenza significativa è stata osservata tra le due strategie riguardo alla mortalità per tutte le cause, sebbene sia stato osservato un forte trend a favore dell’approccio controllo della frequenza ( 13% versus 14,6%; odds ratio: 0,87; p = 0,09 ).

Gli Autori hanno concluso la loro analisi affermando che la strategia del controllo della frequenza ventricolare, associata ad anticoagulazione, è appropriata nei pazienti con fibrillazione atriale persistente o recidivante. ( Xagena2005 )
de Denus S et al, Arch Intern Med 2005; 165: 258 – 262

Variazioni stagionali nei ricoveri ospedalieri e nella mortalità per fibrillazione atriale
Una ricerca coordinata dal Dipartimento di Cardiologia del Western Infirmary di Glasgow ha avuto come obiettivo quello di verificare l’esistenza di una variabilità stagionale nell’ospedalizzazione e nella mortalità dovuta a fibrillazione atriale.
Lo studio è stato effettuato sui dati di morbidità e di mortalità dell’intera popolazione della Scozia.
Nel periodo compreso tra il 1990 ed il 1996, 33.582 uomini e 34.463 donne sono state ospedalizzate a causa della fibrillazione atriale.
I ricoveri sono stati maggiori durante l’inverno rispetto all’estate ( p < 0.0001 ).
Tra le donne, il picco di ricoveri ospedalieri ( 106 per giorno ) si è avuto nel mese di dicembre ( 12% in più della media ), mentre il numero più basso ( 89 per giorno ) si è avuto in giugno ( 6% in meno rispetto alla media ).
Per gli uomini, invece, i rispettivi valori sono stati 10% in più ( 101 ) e 2% in meno ( 90 ).
Per entrambi i sessi, la maggiore variazione si è presentata nei pazienti di età superiore ad 85 anni, con un picco invernale del 35-39% in più della media.
Il numero medio di uomini deceduti durante il mese di dicembre è risultato più alto del 22%, mentre ad agosto si è avuta una riduzione del 12%.
Nelle donne, invece, ci sono stati un 28% di decessi in più nel mese di dicembre ed un 14% in meno nel mese di agosto ( p < 0.001 ).
Il picco invernale di ricoveri per fibrillazione atriale, tuttavia, non ha coinciso con le temperature più fredde.
Secondo gli Autori, le infezioni respiratorie possono essere responsabili della maggiore ospedalizzazione per fibrillazione atriale. ( Xagena2004 ).
Murfhy N F et al, Int J Cardiol 2004; 97: 283-288


Gli alti livelli di interleuchina–6 rappresentano un predittore indipendente di rischio di ictus e di mortalità tra i pazienti con fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è un fattore di rischio di ictus e di mortalità.
Ricercatori dell’Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit della Birmingham University in Gran Bretagna hanno ipotizzato che un aumento dei livelli plasmatici di due mediatori dell’infiammazione, quali l’interleuchina-6 ( IL-6 ) e la proteina C reattiva ( CRP ) fosse associato ad un aumento del rischio di ictus e di morte tra i pazienti con fibrillazione atriale.
E’ stato compiuto uno studio pilota su 77 persone con fibrillazione atriale.
I pazienti sono stati tenuti sotto osservazione per 2.305 giorni ( in media 6,3 anni ).

Durante questo periodo ci sono stati 8 casi di ictus ( 10% ), 22 morti ( 29% ), e 28 persone sono andate incontro ad ictus o morte ( 36% ).
Un precedente ictus e gli alti livelli di IL-6 sono risultati essere predittori indipendenti di ictus, mentre l’età l’unico predittore indipendente di morte.
Dopo aggiustamenti, i livelli di interleuchina-6 sono rimasti essere un predittore significativo di ictus o di morte ( hazard ratio: 2,91; p = 0,007 ), ed il solo predittore indipendente di ictus o morte.
Non è stata invece osservata alcuna relazione tra i livelli plasmatici della proteina C reattiva ed il rischio di ictus o di mortalità.
I risultati di questo studio indicano che l’infiammazione nei pazienti con fibrillazione atriale può predire una prognosi non favorevole. ( Xagena2004 ).
Cronway DSG et al, Am Heart J 2004; 148: 462-466


L’assunzione di pesce e rischio di fibrillazione atriale
L’assunzione di pesce grasso ricco in acidi grassi N-3 riduce il rischio di fibrillazione atriale.
Uno studio prospettico ha valutato la dieta di 4.815 adulti di età uguale o superiore ai 65 anni.
L’assunzione di tonno e di altri pesci alla griglia o bolliti è correlata alla presenza nel plasma di acidi grassi N-3 a lunga catena fosfolipidica, a differenza del consumo di pesce fritto.
Nel corso di 12 anni di follow-up, sono stati diagnosticati 980 casi di fibrillazione atriale.
All’analisi multivariata, il consumo di tonno o di altro pesce bollito o alla griglia, è risultato inversamente associato all’incidenza di fibrillazione atriale, con un rischio ridotto del 28% dopo assunzione di pesce da 1 a 4 volte alla settimana ( HR = 0,72; p = 0,005 ) e del 31% dopo assunzione 5 volte alla settimana o più ( HR = 0,69; p = 0,008 ).
Tra le persone anziane, il consumo di tonno o di altro pesce bollito o alla griglia, ma non il pesce fritto, è risultato associato ad una minore incidenza di fibrillazione atriale. ( Xagena2004 ).
Mozaffarian D et al, Circulation, 2004; Published online before print


Deposizione di amiloide come causa del remodelling atriale nella fibrillazione atriale persistente valvolare
Ricercatori dell’Ospedale S. Orsola Malpigli di Bologna hanno esaminato le alterazioni istologiche, denominate amiloidosi, nell’atrio destro e sinistro dei pazienti con fibrillazione atriale persistente e con cardiopatia reumatica.
Lo studio è stato eseguito su 128 appendici atriali ( 66 sinistre e 62 destre, ottenute da 72 pazienti con malattia valvolare reumatica e con fibrillazione atriale cronica, sottoposti a chirurgia cardiaca per sostituzione o per riparazione valvolare, ed in trattamento per la fibrillazione atriale.
Depositi di amiloide sono stati trovati nel 46% ( n = 33 ) dei pazienti con fibrillazione atriale persistente, e nel 12% ( n = 6 ) dei controlli.

L’Amiloide era associata alla presenza e alla durata della fibrillazione atriale, ed è stata più frequentemente trovata nei campioni dell’atrio sinistro, e non è risultata essere correlata all’età.
I pazienti con fibrillazione atriale di lunga durata e malattia cardiaca reumatica presentano un’alta incidenza di amiloidosi atriale.
Il genere femminile è risultato essere associato in modo indipendente alla deposizione di amiloide.
La deposizione di amiloide potrebbe contribuire al remodelling atriale durante la fibrillazione atriale di lunga durata. ( Xagena2004 ).
Leone O et al, Eur Heart J 2004; 25: 1237-1241

Stenosi della vena polmonare dopo ablazione della fibrillazione atriale
L’isolamento della vena polmonare è una nuova procedura riservata a pazienti selezionati con fibrillazione atriale.
La stenosi della vena polmonare è una possibile complicanza della procedura.
Lo scopo dello studio è stato quello di descrivere il decorso clinico ed i sintomi associati alla stenosi della vena polmonare dopo ablazione.
Lo studio retrospettivo ha interessato 335 pazienti , sottoposti ad isolamento della vena polmonare perché resistenti alla terapia farmacologica.
Una grave stenosi della vena polmonare è stata osservata in 18 pazienti (5%), in media 5,2 mesi dopo l’ablazione.
Otto di questi 18 pazienti erano asintomatici, mentre 8 hanno presentato respiro corto, 7 hanno tosse e 5 emottisi.
Alterazioni radiologiche erano presenti in 9 pazienti.
L’intervento di dilatazione della vena polmonare è stato necessario in 12 pazienti.
Da questo studio emerge che la stenosi della vena polmonare dopo ablazione è associata a sintomi respiratori che possono condurre a false interpretazioni diagnostiche. ( Xagena2003 )
Saad EB et al, Ann Intern Med 2003; 138:634-638


Studio pilota STAF : nessuna differenza tra controllo del ritmo e controllo della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale

Lo studio STAF ( The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation ) ha confrontato due strategie di trattamento nei pazienti con fibrillazione atriale: controllo del ritmo ( cardioversione e mantenimento del ritmo sinusale ) e controllo della frequenza ( controllo, farmacologico o invasivo, della frequenza ventricolare ed anticoagulazione ).
Sono stati coinvolti nello studio pilota 200 pazienti ( 100 per gruppo ) con fibrillazione atriale persistente.
L’end point primario combinato era rappresentato da : morte , resuscitazione cardiopolmonare , eventi cerebrovascolari ed embolia sistemica.
Il periodo di follow-up (osservazione) è stato di 19,6 +/- 8,9 mesi ( range: 0-36 mesi ).
Non è stata osservata alcuna differenza nell’end point primario tra controllo del ritmo ( 5,54% per anno ) e controllo della frequenza ( 6,09% per anno ).
Lo studio pilota STAF , non ha mostrato alcuna differenza tra le due strategie di trattamento per quanto riguarda l’end point ad eccezione dell’ospedalizzazione.
Secondo gli Autori il tentativo di controllare il ritmo non produce alcun beneficio in questi pazienti ad alto rischio di recidive di episodi aritmici . ( Xagena2003 )
Carlsson J et al, J Am Coll Cardiol 2003; 41:1690-1696


Studio Renfrew / Paisley : la fibrillazione atriale è associata ad un aumento del rischio cardiovascolare, soprattutto nelle donne

Uno studio compiuto presso l’Università di Glasgow ha valutato l’outcome ( esito ) di 8.354 donne e 7.052 uomini , seguiti per 20 anni.
Una fibrillazione atriale era stata diagnosticata a 47 donne e a 53 uomini.
A 15 pazienti era stata diagnosticata una fibrillazione atriale isolata.
Nel corso del follow-up, l’89% (42/47) delle donne con fibrillazione atriale è incorso in gravi eventi cardiovascolari con necessità di ospedalizzazione ed alcuni casi mortali contro solo il 27% ( 2.276/8.307) delle donne senza fibrillazione atriale.
Tra gli uomini la differenza è stata meno pronunciata ( 66% versus 45% ), anche se coloro che presentavano fibrillazione atriale erano a maggior rischio di eventi cardiovascolari.
La fibrillazione atriale si è dimostrata come un fattore di rischio indipendente per l’ictus, per l’insufficienza cardiaca e per la mortalità generale, in modo particolare per le donne.
La fibrillazione atriale isolata non è risultata invece associata ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità.
Steward S et al, Am J Med 2002 ; 113 : 359-364


Amiloidosi atriale, un substrato aritmogeno per la fibrillazione atriale persistente
Cambiamenti strutturali, come la fibrosi atriale possono aumentare il rischio di fibrillazione atriale al presentarsi di eventi “trigger‿.
Lo studio ha valutatao l’incidenza di amiloidosi atriale isolata e la sua correlazione con la fibrillazione atriale.
Sono state studiate sezioni di atrio destro di 245 pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto.
Depositi di amiloide sono stati trovati nel 16,3% (40/245) dei pazienti.
Il 15,5% (n=38) dei pazienti presentava una fibrillazione atriale persistente. E’stata osservata una correlazione tra amiloide, l’età e la durata dell’onda P.
Lo studio ha pertanto dimostrato che l’amiloidosi atriale isolata influenza la conduzione atriale ed aumenta il rischio di fibrillazione atriale.
La progressione e le conseguenze dell’amiloidosi atriale isolata dipendono dalle condizioni patologiche, come le valvulopatie, che aumentano la sintesi e la secrezione del peptide natriuretico atriale ( ANP, atrial natriuretic peptide ).
La relazione inversa tra l’amiloidosi atriale isolata e la fibrosi atriale fa ritenere che questi pazienti possano non trarre beneficio dal trattamento con Ace inibitori.


Fibrillazione atriale parossistica : l’isolamento delle vene polmonari, un approccio altamente efficace
Le vene polmonari sono ritenute alla base dell’insorgenza della fibrillazione atriale , particolarmente della fibrillazione atriale isolata (lone atrial fibrillation).
Uno studio prospettico ha esaminato la sicurezza e l’efficacia dell’isolamento delle vie polmonari in 70 pazienti consecutivi ( 57 uomini ) con fibrillazione atriale parossistica e persistente.
I pazienti con fibrillazione atriale sono stati dapprima cardiovertiti e successivamente sottoposti ad ablazione mediante radiofrequenza.
La terapia con farmaci antiaritmici è stata interrotta nel caso di assenza di recidive aritmiche dopo 1 mese dall’intervento ablativo.
L’età media dei pazienti era di 53 +/- 11 anni , e la fibrillazione atriale era stata diagnosticata 7,4 +/- 7,8 anni prima.
La fibrillazione atriale parossistica era presente in 58 pazienti e la fibrillazione atriale persistente (durata di almeno 30 giorni ) in 12.
In media i pazienti avevano assunto 2,4 +/- 1,2 farmaci antiaritmici , che si erano dimostrati inefficaci.
Dopo 5 mesi di follow-up, il 70% dei pazienti con fibrillazione atriale parossistica ed il 22% di quelli con fibrillazione atriale persistente non presentavano recidive aritmiche ( p < 0.001 ).
Nei casi recidivanti , l’episodio di fibrillazione atriale si è presentato in media a 6 giorni ( range 1–45 giorni ).
Un paziente ha sviluppato una quadrantopsia unilaterale, la sola complicanza dell’intervento ablaltivo.
La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale idiopatica non ha richiesto terapia antiaritmica ed anticoagulativa.
Oral H et al , Circulation 2002 ; 105: 1077-1081


Isolamento chirurgico delle vene polmonari nel trattamento secondario della fibrillazione atriale cronica nei pazienti con valvulopatia mitralica
Lo studio ha valutato l’efficacia dell’intervento chirurgico di isolamento della vena polmonare (pulmonary vein isolation, PVI) senza radiofrequenza o crioablazione nel ripristino del ritmo sinusale.
Lo studio è stato compiuto su 15 pazienti.
La tecnica dell’isolamento delle vene polmonari consiste in una incisione a circonferenza degli osti delle vene polmonari dell’atrio sinistro.
Il ritmo sinusale è stato raggiunto nel 92,3% dei pazienti a 6 mesi.
All’Holter non sono stati osservati episodi di fibrillazione atriale parossistica in nessun paziente.
Quattro pazienti hanno presentato episodi di battiti ectopici ventricolari.
Dopo l’intervento chirurgico è stato osservato un miglioramento della classe funzionale NYHA: il 74% dei pazienti dopo 6 mesi dall’operazione risultava in classe funzionale I contro il 13,3% dei pazienti prima dell’intervento chirurgico. (Xagena 2002)


Riduzione dell’incidenza di fibrillazione atriale come complicanza dell’infarto miocardico acuto
E’ stato condotto uno studio longitudinale riguardante 2.596 persone di un’area metropolitana con infarto miocardico acuto (IMA) e senza precedente fibrillazione atriale, ricoverate in ospedale tra il 1990 ed il 1997.
Il 37% dei pazienti ospedalizzati ha sviluppato fibrillazione atriale.
E’ stata osservata una marcata riduzione nella percentuale dei pazienti che hanno sviluppato la fibrillazione atriale nel tempo (18% nel 1990 ed 11% nel 1997).
I pazienti ospedalizzati nei più recenti studi hanno mostrato un rischio significativamente minore di sviluppare la fibrillazione atriale rispetto ai pazienti ospedalizzati nel 1990.
Di norma la fibrillazione atriale nel corso di IMA ha un effetto prognostico sfavorevole.
I risultati di questo studio di comunità indicano una riduzione nell’incidenza della fibrillazione atriale, che complica l’infarto miocardico acuto.
Nei pazienti con fibrillazione atriale cronica e disfunzione ventricolare sinistra sistolica, il ripristino del ritmo sinusale apporta un sostanziale beneficio
Un totale di 15 uomini e 5 donne, di età compresa tra i 40 ed i 76 anni, affetti da fibrillazione atriale cronica e con LVFS (accorciamento frazionale del ventricolo sinistro) inferiore a 28, sono stati sottoposti a ripristino del ritmo sinusale con Amiodarone o attraverso defibrillazione elettrica.
La conversione è stata ottenuta in 17 pazienti, ma recidive precoci di fibrillazione atriale sono avvenute in 4 pazienti.
Nei 13 pazienti che sono rimasti in ritmo sinusale, la LVFS è aumentata da 20 +/- 4% a 31 +/- 6%.
Inoltre in questi pazienti è stata osservata una marcata riduzione della frequenza cardiaca da 82 +/- 9 a 65 +/- 5 battiti per minuto, ed una riduzione della classe funzionale NYHA da 2,3 +/- 0,9 a 1,2 +/- 0,4.
Pertanto il ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale cronica migliora la funzione del ventricolo sinistro.


Farmaci antiaritmici per os nella conversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza: "pill in pocket approach"
Ricercatori del St Antonius Hospital di Nieuwegein in Olanda hanno compiuto una revisione di studi clinici con l’obiettivo di verificare l’efficacia e la sicurezza della conversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza mediante somministrazione di farmaci antiaritmici per os.
Sono stati esaminati studi clinici che hanno impiegato come farmaci antiaritmici l’Amiodarone, la Chinidina, la Digossina, la Flecainide, il Propafenone, il Sotalolo ed il Verapamil.
La percentuale di conversione di una singola dose di carico di Propafenone di 600 mg è risultata compresa tra il 37 ed il 41% dopo 4 ore dall’assunzione del farmaco.
Il Propafenone è risultato più efficace della Chinidina, dell’Amiodarone e del placebo.
Una singola dose di carico orale di Flecainide ha permesso di ripristinare il ritmo sinusale tra il 59 ed il 68% dei pazienti a 3 ore.
La Flecainide è risultata più efficace dell’Amiodarone e del placebo.
Il Sotalolo, la Digossina ed il Verapamil, per os, non sono risultati efficaci nel convertire la fibrillazione atriale a ritmo sinusale.
Dalla revisione degli studi, la Flecainide ed il Propafenone sono farmaci efficaci nella conversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza.
Nessuna grave aritmia ventricolare, nessun grave effetto proaritmico o grave evento avverso non-cardiaco è stato osservato.
Le tachiaritmie sopraventricolari a conduzione atrio-ventricolare ( AV ) 1:1 sono risultate rare, e si sono presentate anche con il placebo.
L’efficacia della Flecainide e del Propafenone è risultata maggiore quando la fibrillazione atriale aveva una durata inferiore alle 24 ore.
La Flecainide presenta dei vantaggi rispetto al Propafenone:
- minore variabilità interindividuale della cinetica di assorbimento;
- nessuna formazione, geneticamente determinata, di metaboliti attivi;
- più rapida distribuzione a livello miocardico.
- La Flecainide ed il Propafenone sono due farmaci sicuri nei pazienti  ospedalizzati.

L’auto-somministrazione dei farmaci antiaritmici al di fuori dell’ambiente ospedaliero, definita anche come "
pill in the pocket approach", dovrebbe essere riservata a pazienti selezionati. (Xagena 2004 )


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